Tovholder: 
Jesper Karmisholt
Oprettet: Oktober 2018
Næste revision: Oktober 2021

Øvrig arbejdsgruppe:
Lars Folkestad
Birte Nygaard
Allan Carlé
Yasmin Hamid
Lena Bjergved Sigurd
Jesper Karmisholt

Interessekonflikter:

Ingen

Forkortelser 

T4 - thyroxin

T3 - triiodthyronin

TSH - Thyrotropin

TRAb – TSH receptor auto-antistof

TPOAb – Thyroideaperoxidase auto-antistof

CRP – C-reaktivt protein

SR – Sænknings reaktion

UL - Ultralyd

NSAID – Non-steroid anti-inflammatory drug

tiltoppen


Hvad omfatter denne NBV

Bakteriel (akut) thyroidit:

D E06.0 Akut thyroidit

Subakut thyroidit

D E06.1 Subakut thyroiditis

Stum Thyroiditis

D E06.2 Kronisk tyroiditis med forbigående tyrotoksikose

Medikamentelt (Lithium, interferon-α, interleukin-2, Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI) udløst thyroidit.

D E06.4 Tyroiditis forårsaget af lægemiddel

Strålethyroidit

D E07.9 Forstyrrelse i skjoldbruskkirtlen UNS

tiltoppen  


Hvad omfatter denne NBV ikke:

Post-partum thyroidit (se under graviditet og thyroidea sygdom)

Kronisk autoimmun thyroidit (Hashimoto; se under hypothyroidisme)

Amiodaron associeret thyroideasygdom (se NBV amiodaron og thyroidea)

tiltoppen  


Diagnosekoder (ICD)

Se ovenfor.

tiltoppen  


Definition

Thyroidit en er samlebetegnelse for forskellige typer tilstande i gld thyroidea, hvor der er inflammation og sekundær destruktion af kirtlen, der blandt andet viser sig som manglende optag af Technetium på thyroidea scintigrafi.

tiltoppen  


Forekomst

Thyroidit forekommer med meget varierende hyppighed, afhængig af sub-type. Se under de enkelte sub-typer.

Figur 1. Karakteristisk udvikling af T4 hormonet i blodet ved forskellige typiske thyroidit tilstande.

thyroidit nbv

Tidsforløbet i udviklingen af symptomer på tilstanden kan give en idé om hvilken sub-type det drejer sig om, se tabel 1.

Tabel 1.

Tid til symptomer

Thyroidit Sub-type

Akut (timer/dage)

Bakteriel (akut)

Sub-akut (dage/uger)

Subakut, manipulations*, Post-partum#, Stum, lægemiddelinduceret, stråle

Kronisk (uger/mnd)

Kronisk autoimmun (Hashimoto)†, Post-partum, Stum, lægemiddelinduceret, stråle

*Omtales ikke yderligere, men kan ses efter manipulation, traume eller kirurgi på halsen.

#Omtales i NBV og graviditet og thyroideasygdom

†Omtales i NBV om hypothyroidisme

Tabel 2. Oversigt over de thyroidit tilstande der er nærmere beskrevet i denne NBV.

Thyroidit Sub-type

Scintigrafi fund

UL fund

Parakliniske fund

Klinik

Behandling

Bakteriel (akut)

Sjældent indiceret. Lav optagelse i det område, hvor der er infektion t optag

Lobulær eller diffus forstørrelse. Evt tegn på absces. Evt ekstra-kapsulær forandring

CRP (SR), leukocytter forhøjet.

(Thyrotoxisk fase eller hypothyroid fase kan ses)

Lokale / unilaterale smerter.

Almen påvirkning.

Antibiotika.

Evt kirurgisk drænage.

Subakut

(de Quervain, granulomatøs)

Lavt optag hele kirtlen.

Dårligt definerede strukturer med nedsat ekkogenicitet (mølædt udseende) og lav til normal  vaskulari-sering.

CRP (SR) forhøjet.

Thyrotoxisk fase.

Hypothyroid fase.

Kirtel er øm.

NSAID ved smerter og betablokade ved behov. I svære tilfælde Tbl. Prednisolon med aftrapning over uger.

Forbigående L-T4 i hypothyroid fase.

Post-partum#

Sjældent indiceret. Lavt optag.

Nedsat flow

CRP (SR) normal

Thyrotoxisk fase.

Hypothyroid fase.

2-12 mdr post-partum, ofte symptomfattig

Evt. betablokade i thyrotoxisk fase. L-T4 i hypothyroid fase.

Stum/silent

Sjældent indiceret. Lavt optag.

Nedsat flow

Thyrotoxisk fase.

Hypothyroid fase.

Symptomfattig

L-T4 i hypothyroid fase.

Læge-

middel*

         

Stråle

Sjældent indiceret. Lavt optag.

 

CRP (SR) normal

Thyrotoxisk fase.

Hypothyroid fase.

TPO kan være forbigående forhøjet.

Anamnese med stråling (få uger inden) på halsen. Kirtel er uøm.

Evt. betablokade i thyrotoxisk fase. L-T4 i hypothyroid fase. NSAID ved smerter.

*For immun-check inhibitorer, se under disse længere nede i dokumentet. For amiodaron, se NBV: amiodaron og thyroidea.

#Omtales i NBV og graviditet og thyroideasygdom.

tiltoppen  


Bakteriel thyroidit:

Diagnose kode

D E06.0 Akut thyroidit 

Akut infektiøs thyroiditis også kaldes suppurativ eller pyrogen thyroiditis er meget sjælden tilstand, da glandula thyroidea er meget resistent over for bakteriel infektion pga.

  • Høj mængde jod i vævet
  • Høj vaskularisering og lymfedrænage i området
  • Anatomisk isolation uden direkte kommunikation med væve omkring

Epidemiologi/forekomst:

0,1-0,7 %? af alle thyroidea sygdomme (1). 92% af dem er børn og 8 % er voksne i en alder mellem 20-40 år.

Disponerende faktorer: 

- Immunsupprimerede patienter (HIV, leukæmi, uræmi eller patienter som får immunsupprimerende behandling)

- Fistel fra sinus pyriforme til venstre lap (mest hos børn) efter Fin-nål aspiration

- Endocarditis

- Tand absces

- Perforeret eosophagus

Ætiologien:

Skyldes oftest bakteriel infektion: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermidis og Streptococcus pneumoniae, men kan også være forårsaget af tuberkulose, svampe- eller parasitinfektion, som ses hos immunkompromitterede patienter.

Symptomer/fund:

Almen utilpashed, febersamt smerte. Smerte er ofte ensidig. Symptomer kan vare fra få dage til uger. Typiske fund er fasthed, ømhed, rødme, hævelse i den forreste del af halsen.  Dysfagi og dysfoni kan også være tilstede.

Paraklinisk fund:

  • Høje infektionsparameter (CRP og leukocytter)
  • Thyroideatal er sædvanligvis normale, men op til 12 % kan have forbigående thyrotoxicose og 17% kan have hypothyrose

Ultralydsundersøgelse viser ofte hævelse af gl. thyroidea og abscesdannelse (herved adskiller den sig fra andre tilstande med thyroditis).

CT kan også anvendes også til at visualisere og spore tilstedeværelsen af ​​en pyriform sinus fistel.

Diagnosen skal baseres på

  • Kliniske symptomer
  • Høje infektion tal
  • UL af thyroidea inklusive aspiration eller FNB som skal sendes til både cytologi og dyrkning

Differentialdiagnoser: Subakut thyroidit.  

Behandling:

  • Eliminering af infektion; Ved klinisk mistanke anbefales der, at start empirisk IV antibiotisk behandling (beta-lactamantibiotika f.eks. clindamycin eller meropenem eller en kombination af metronidazol og et makrolid) derefter skiftet iht. mikroskopi-svar

Ved absces foretages UL-vejledt drænage. Evt. thyrotoxicose behandles med betablokker. Anti-thyroid medicin har ingen plads i behandlingen.

Kirurgisk behandling (hemithyroidectomi) kan overvejes hos patienter med stor absces, antibiotikum resistente infektion eller nekrotisk væv. 


 

Subakut thyroidit:

Diagnosekode

D E06.1 Subakut thyroiditis

Definition/ætiologi:

Subakut thyroiditis (også kaldet granulomatøs, giant cell og de Quervain thyroiditis) er karakteriseret ved en gradvis eller pludselig moderat til svær ømhed af gl. thyroidea med eller uden feber og med samtidig mild thyrotoxicose (3-6 uger), som oftest afløses af hypothyreose (1-6 mdr.) med efterfølgende langsom normalisering af stofskiftet hos >90%. Udløsende årsag menes at været direkte eller indirekte af en virus infektion i glandula thyroidea f.eks. coxsackie-, influenza-, echovirus og adenovirus som forårsager en læsion i folliklerne (med en central kerne af kolloid omgivet af multinucleære celler). TPOAbb oftest normale (2), kan være tilstede forbigående i den aktive fase af sygdommen (3). Få patienter udvikler persisterende hypothyroidisme 5-15% (4, 5, 6).

Forekomst:

Øget forekomst i 40-60 års alderen , hyppigere hos kvinder end mænd, og ses i DK med en standardiseret incidence rate på 2-3 / 100 000 person-år (tilsvarende tal for Graves er f.eks 30 /100 000 person-år) (7).

Symptomer og parakliniske fund

Let til moderat hævelse af kirtlen og ømhed ved palpation (først i forløbet). Synkesmerter og udstråling til ører og kæbe kan forekomme. Symptomerne kan være unilaterale. Ofte prodrom med feber, subfebrilia og træthed.

Forhøjet CRP (/sænkningsreaktion), normale eller forhøjede leukocytter. Thyroglobulin er forhøjet. Thyroidea skintigrafi med lavt optag. UL viser typisk dårligt definerede strukturer med nedsat ekkogenecitet og lav til normal vaskularisering

Behandling:

Smerter: NSAID (f.eks. ibuprofen 400 mg x 3 dagligt med gradvis aftrapning over 4-6 uger). Ved manglende effekt af NSAID efter 1 uge eller ved forværring af smerter under NSAID max dosis, skiftes til Prednisolon f.eks 40 mg dgl. i 1 uge med gradvis aftrapning over 4-6 uger (vær opmærksom på D-vitamin tilskud,  eventuelt knoglescanning og eventuelt bisfosfonat).

Symptomer på thyrotoxikose: Betablokade (f.eks. tbl. Propranolol 10-20 mg gange 4 dgl., aftrapning i takt med aftagende symptomer). Anti-thyroid medicin/radioaktiv jod/kirurgi har ingen effekt og bør undlades.

Hypothyroide fase: Forbigående L-T4 substitution med start dosis 50 – 100 mikr gr/dg og dosis justering iht. TSH måling. Efter 6 mdr prøves behandlings stop med TSH kontrol efter 4-6 uger.


Stum Thyroiditis – synonym: silent thyroidit:

Diagnosekode

D E06.2 Kronisk tyroiditis med forbigående tyrotoksikose

Forekomst:

Der foreligger ikke sikre data for forekomst, tilstanden er karakteriseret ved at være symptomfattig, hvorfor tilstanden formodes underdiagnosticeret. Tilstanden anses for at være hyppigere i områder med højt jod indtag (8), kvinde /mand ratio ca. 4:1 med højeste hyppighed i 30-40 års alderen (2). I et dansk materiale er fundet at 0,51% af patienter som diagnosticeres med thyrotoksikose har stum thyroidit (9).

Ætiologi:

Formodes at være betinget af thyroidea autoimmunitet grundet fund af antistoffer (ses hos min 50%) og lymfocytinfiltration (10).

Symptomer og kliniske fund:

Et trifasisk forløb ses tilsvarende den subakutte thyroidit, blot er der her ingen eller sparsomme symptomer. En mindre uøm struma kan forekomme

Udredning:

  • TSH, T4 (T3), TPOAb,
  • TRAb / thyroidea skintigrafi ved differentialdiagnostisk mistanke om Graves’
  • Thyroglobulin ved differentialdiagnostisk mistanke om L-T4 misbrug

Behandling:

Ved behov for behandling:

  • I thyrotoksisk fase kan anvendes betablokker (Anti-thyroid medicin har ingen effekt)

I hypothyroid fase kan anvendes T4 – efter samme principper som ved subakut thyroidit


Medikamentelt udløst thyroidit:

Diagnosekode:

D E06.4 Tyroiditis forårsaget af lægemiddel

I dette afsnit beskrives medikamentelt udløst thyroidit. Amiodaron udløst thyroidit er belyst i NBV: amiodaron og thyroidea.

Litium

Behandling med litium resulterer i struma hos ca. 40% af patienterne, og hypothyroidisme hos 20% af patienterne og thyrotoxicose hos mellem 0,6 og 3,0% (4, 11). Den årlige incidence af hypothyroidisme er 0.8% hos personer der ikke huser auto-antistoffer og 6.4% hos personer med thyroidea associerede auto-antistoffer.

Destruktiv thyroidit er observeret, og er den hyppigste årsag til lithium associeret thyrotoxicose hos disse patienter.

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i litium behandling tyder på litium induceret thyroidit. Debut er ofte mere end et år efter opstart af litium (4).

Behandling:

Tilstanden er oftest selvlimiterende. Beta-blokkere ved symptomer på thyrotoxicose og L-T4 (ofte langvarig) ved hypothyroidisme. Fortsat lithium behandling er ikke kontraindiceret (4).

Interferon – a og interleukin 2

Interferon-alfa (INF-a) benyttes som anti-viral behandling til for eksempel hepatitis C infektioner. Thyroidit ses hos ca. 5% af patienter behandlet med INF-a og kan resultere i permanent hypothyroidisme. Risikoen for at udvikle thyrotoxicose er øget ved præeksisterende thyroidea autoimmunitet (4).

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i interferon eller interleukin behandling tyder på interferon eller interleukin induceret thyroidit.

Måling TRAb bør overvejes hos pt i interferon eller interleukin der udvikler thyrotoxicose.

Behandling:

Symptomatisk behandling med b-blokkere.

Op mod halvdelen af patienterne i interferon der udvikler thyrotoxicose har Graves, og bør behandles iht. dette.

Tyrosin Kinase Inhibitorer (TKI)

Benyttes primært som antineoplastisk behandling til renal celle carcinom, gastrointestinale stromale tumorer, medullær og differentierede folliculære thyroidea tumorer, pancreas endocrine tumorer og ikke-småcellet lunge cancer.  Omkring 40 % af patienterne udvikler thyroidea dysfunktion (12).

TKI (særligt sunitinib, sorafenib, nilotinib) kan give thyroidit. Det er ikke et fast mønster i tiden fra behandling start med TKI eller antal serier givet og udviklingen af thyroidit (4).

Diagnose:

Kliniske og para-kliniske fund forenelig med thyroidit hos en patient i TKI behandling tyder på TKI induceret thyroidit.

Behandling:

Tilstanden er ofte selvlimiterende og kan behandles med b-blokkere.

L-T4 ved hypothyroidisme.

Immun checkpoint inhibitorer

Immun check-point inhibitorer benyttes i tiltagende grad til anti-neoplastiske behandling. Man inddeler check-point inhibitorer efter hvor i immun systemet de har deres primære effekt. Enten er der tale om monoclonale antistoffer mod anti-cytotoxic T-lymfocyt antigen 4 (CTLA-4), anti-programmeret celle død protein 1 (PD-1) eller anti-PD-1 ligand molekyler (PD-L1 og L2).

Check-point inhibitorer kan starte myriader af autoimmune sygdomme til stort set alle organsystemer, også endokrinologiske. Både primær hypothyroidisme og hyperthyroidisme er beskrevet. For anti-CTLA-4 ses hypofysitis (central hypothyroidsm) hos 0-17,4% i behandling med ipilimumab og 2,6% behandlet med tremelimumab(13). Primær thyroidea sygdom ses hos 0-7,4% patienter behandlet med ipilimumab, flest udvikler hypothyrodisme og 0,5%-5,2% behandlet med tremelimumab. For Anti-PD-1 (Nivolumab og pembrolizumab) ses thyroidea sygdom hos 9%, størstedelen hypothyroidisme (13).

Diagnose og behandling:

Da check-point inhibitorer kan give hypofysit er det vigtigt at skelne mellem central og perifer thyroidea sygdom, hvorfor der bør måles både TSH og T4. Svært syge patienter kan også have ændrede thyroideatal på baggrund af ikke-thyroideasygdom (non-thyroidal illness). Da patienterne ofte følges tæt med røntgen undersøgelse med jodholdig røntgen kontrast kan typiske skintigrafiske fund være sløret heraf. Check-point inhibitorerne kan også inducere auto-immun thyroidea sygdom som f.eks Graves.

Ved hypothyroidisme (Høj TSH og lav T4):

Mål TPOAb. Hvis positiv taler det for primær thyroideasygdom og ofte langvarig/livslang L-T4 substitution.

Start L-T4 substitution (50 – 100 mikro gram / dag) og juster dosis iht. TSH efter 4-6 uger.

Ved hyperthyroidisme (lav TSH og høj T4):

Mål TRAb. Hvis positiv, behandling for Graves.

Symptomer på thyrotoxicose: Betablokker

Ved vedvarende symptomer og vedvarende tegn på højt stofskifte bør TRAb gentages hos patienter der var TRAb negative initialt.

Smerter: behandling som ved sub-akut thyroidit. Vær dog obs på evt. interaktion mellem prednisolon og anti-neoplastiske effekt af check-point inhibitorer behandlingen.


Strålethyroidit

Diagnose kode

D E07.9 Forstyrrelse i skjoldbruskkirtlen UNS

Definition/beskrivelse

Ved stråling på halsen (f.eks ved radiojod-behandling) kan der i forløbet (efter 2 - 12 uger) komme en thyroidit tilstand med initial "lækage" betinget thyrotoxicose, og senere hypothyroidisme, der kan være vedvarende. Der kan være ømhed på halsen. Tilstanden skal adskilles fra den gradvist indsættende hypothyroidisme der kommer måneder til år efter bestråling.

Forekomst

Ingen systematiske opgørelser. Ses ikke helt sjældent efter radio-jod behandling af multinodøs toksisk struma (14, 15).

Diagnose

Anamnese med stråling og typisk forløb i udvikling af thyroidea hormoner. Kun sjældent behov for thyroidea scintigrafi, der i givet fald viser lavt optag.

Behandling

Hvis nødvendigt, kan der gives betablokade i thyrotoxisk fase. Ved smerter gives NSAID. L-T4 substitution gives i hypothyroid fase. Der kan være behov for vedvarende L-T4 substitution. For præparater og dosis forslag henvises til afsnittet om subakut thyroidit (se over).


Referencer:

  1. Paes JE, Burman KD, Cohen J, Franklyn J, McHenry CR, Shoham S, & Kloos RT. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2010 20 247–255. (doi:10.1089/thy.2008.0146)
  2. Pearce EN, Farwell AP, & Braverman LE. Thyroiditis. The New England journal of medicine 2003 348 2646–2655. (doi:10.1056/NEJMra021194)
  3. Erdem N, Erdogan M, Ozbek M, Karadeniz M, Cetinkalp S, Ozgen AG, Saygili F, Yilmaz C, Tuzun M, & Kabalak T. Demographic and clinical features of patients with subacute thyroiditis: results of 169 patients from a single university center in Turkey. Journal of endocrinological investigation 2007 30 546–550.
  4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, & Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2016 26 1343–1421. (doi:10.1089/thy.2016.0229)
  5. Benbassat CA, Olchovsky D, Tsvetov G, & Shimon I. Subacute thyroiditis: clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patients diagnosed between 1999 and 2005. Journal of endocrinological investigation 2007 30 631–635. (doi:10.1007/BF03347442)
  6. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZE, Atkinson EJ, & Jacobsen SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2003 88 2100–2105. (doi:10.1210/jc.2002-021799)
  7. Carlé A, Laurberg P, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, & Jorgensen T. Epidemiology of subtypes of hypothyroidism in Denmark. European Journal of Endocrinology 2006 154 21–28. (doi:10.1530/eje.1.02068)
  8. Nishimaki M, Isozaki O, Yoshihara A, Okubo Y, & Takano K. Clinical characteristics of frequently recurring painless thyroiditis: contributions of higher thyroid hormone levels, younger onset, male gender, presence of thyroid autoantibody and absence of goiter to repeated recurrence. Endocrine journal 2009 56 391–397.
  9. Schwartz F, Bergmann N, Zerahn B, & Faber J. Incidence rate of symptomatic painless thyroiditis presenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation 2013 73 240–244. (doi:10.3109/00365513.2013.769623)
  10. Volpe R. Is silent thyroiditis an autoimmune disease? Archives of internal medicine 1988 148 1907–1908.
  11. Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Laurberg P, Bu I, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, & Rasmussen LB. Epidemiology of subtypes of hyperthyroidism in Denmark: a population-based study. European journal of endocrinology 2011 164 801–809. (doi:10.1530/EJE-10-1155)
  12. Lechner MG, Vyas CM, Hamnvik OPR, Alexander EK, Larsen PR, Choueiri TK, & Angell TE. Risk Factors for New Hypothyroidism During Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy in Advanced Nonthyroidal Cancer Patients. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2018 28 437–444. (doi:10.1089/thy.2017.0579)
  13. Gonzalez-Rodriguez E & Rodriguez-Abreu D. Immune Checkpoint Inhibitors: Review and Management of Endocrine Adverse Events. The oncologist 2016 21 804–816. (doi:10.1634/theoncologist.2015-0509)
  14. Nygaard B, Faber J, & Hegedus L. Acute changes in thyroid volume and function following 131I therapy of multinodular goitre. Clinical endocrinology 1994 41 715–718.
  15. Koornstra JJ, Kerstens MN, Hoving J, Visscher KJ, Schade JH, Gort HB, & Leemhuis MP. Clinical and biochemical changes following 131I therapy for hyperthyroidism in patients not pretreated with antithyroid drugs. The Netherlands journal of medicine 1999 55 215–221.

tiltoppen