Tovholder: 
Claus Larsen Feltoft
claus.larsen.feltoft@regionh.dk

Publiceret: Oktober 2012

Revideret: Januar 2017
Næste revision: November 2018

Definition. 

• Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm hos patienter under udredning for anden sygdom
• Definitionen udelukker patienter med aktiv cancer sygdom, hos disse patienter er 50 % - 75 % af adrenale tumorer metastaser

tiltoppen


Diagnosekoder

  • R93.5 Abnorme fund ved billeddiagnostik af andre dele af abdomen og retroperitoneum

Andre relevante koder:

  • D35.0 Neoplasma benignum glandulae suprarenalis
  • C74 Neoplasma malignum glandulae suprarenalis
  • E27 Binyresygdomme, andre
  • D441 Neoplasma glandula suprarenalis uden specifikation

tiltoppen


Afgrænsning af diagnosen

  • Tumorer <1 cm kan have betydning ved mistanke om adrenal hormonoverproduktion.
  • Hypertrofisk ("plump") binyrekonfiguration har ingen betydning. Tumor skal fremtræde veldefineret i en i øvrigt normalt konfigureret binyre
  • Bilaterale masser ses hos 10-15 %. Her er der som udgangspunkt ikke tale om incidentalom, og andre diagnoser skal overvejes:
    1) Kongenit Adrenal Hyperplasi
    2) Lymfom
    3) Infektion
    4) Blødning
    5) ACTH-afhængig Cushing
    6) Metastaser
    7) Phæochromocytom
    8) Granulomatøs sygdom

tiltoppen


Forekomst

Prævalensen af adrenalt incidentalom er 4 - 6 % 

  • Alder < 30 år <1 %
  • Alder > 70 år 7 -10 %

tiltoppen


Ætiologi

Ca. 80 % er non-funktionelle, benigne adenomer

Risiko for malignitet er tæt associeret med størrelse af adenom

  • < 4 cm: 2 % maligne
  • 4 - 6 cm: 6 % maligne
  • > 6 cm: 25 % adrenal carcinom og 18 % metastaser

Ca. 15 % er hormonproducerende

  • 8 – 12 % kortisol producerende (subklinisk Cushing's syndrom)
  • 5 % katekolamin producerende
  • 1 – 2 % aldosteron producerende
  • 0,1 % androgen- eller østrogen producerende

Ca. 5 % har anden ætiologi (cyster, lipomer, blødning mv)

tiltoppen


Symptomer og fund

Jævnfør definitionen ingen. Patienter kan dog ved nærmere udspørgen/ undersøgelse have symptomer og fund svarende til hormonproducerende tumor.

tiltoppen


Udredning

Incidentalomer er hyppigt forekommende og kan udredes på hovedfunktionsniveau.

tiltoppen


Algoritme

Adrenale incidentalomer skal karakteriseres med hensyn til

  1. Funktionel status – dvs. udredning for hormonel aktivitet
  2. Malignitet – dvs. billeddiagnostisk evaluering

tiltoppen


1. Funktionel status

Anamnese:

Symptomer tydende på hypersekretion:

  • Anfaldsfænomener
  • Hypertension
  • Diabetes mellitus
  • Hypokalæmi
  • Cushingoide ændringer
  • Virilisering

Medicinering:

  • Glukokortikoid (incl lokalbeh.)
  • Antihypertensiva
  • Østrogen

Objektiv undersøgelse:

  • Særligt fokus på blodtryk
  • Cushingoide stigmata
  • Hirsutisme
  • Virilisering

Biokemi:

Alle:

  • Væsketal
  • P-metanefriner eller U-katekolaminer x 2
  • Døgnurin-kortisol x 2 eller en kort dexametason suppressionstest

Ved hypertensive og/eller hypokalæmiske patienter:

  • P-renin og p-aldosteron

Viriliserede kvinder:

  • Androgen status

Præoperativt, hvor indikationen er tumorstørrelse/ malignitetsmistanke:

  • Døgnurin steroidmetabolitter

Ved bilateral hyperplasi:

  • 17OH-progesteron (basal eller ACTH stimuleret)

Vedrørende medicinsk interferens henvises til tabel 1 og NBV fæokromocytom.
Indtil NBV foreligger indenfor områderne Cushings syndrom,subklinisk Cushing og primær hyperaldosteronisme henvises til lokale instrukser mhp. tolkning af hormonanalyserne.

tiltoppen


2. Billeddiagnostik

Tidligere CT og MR skanninger skal fremskaffes og gennemses, så fornyet udredning af tidligere sete binyretumorer ikke gøres.
Differentiering mellem benigne og muligt maligne læsioner bygger på billeddiagnostiske karakteristika. Studier over diagnostisk sensitivitet og specificitet beror på aggregerede data og skal anvendes med forsigtighed.

a. CT-skanning af binyrerne

Den bedst evaluerede radiologiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer.

En skanning af binyrerne bør indeholde følgende oplysninger:

  • Adenom størrelse og sideplacering
  • Morfologi (homogenicitet, afgrænsning, forkalkninger, blødning i adenom)
  • Hounsfield Unit ved tomskanning (HUtom)  

HUtom er et densitetsmål, der bestemmes ved CT-skanning uden kontrast (unenhanced/ tomskanning). Udvaskning kan bestemmes ved skanning med kontrast. Maligne tumorer er karakteriserede ved højere kontrast retention, dvs mindre udvaskning. I aktuelle retningslinje er benyttet værdier for skanning 1 og 15 min efter intravenøs kontrast indgift.

30 % af benigne adenomer er lipidfattige med HUtom > 10. I disse tilfælde vil beregning af udvaskning øge sensitiviteten af undersøgelsen mens specificiteten falder.
Ved HUtom < 10 giver CT med udvaskning ikke yderligere oplysninger.

Udvaskningen beregnes som en relativ eller absolut ratio, hvor høje ratioer ses ved benigne forandringer.

  • Relativ udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min.)* 100
  • Absolut udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min. – HU tom) * 100

Karakteristika for benign forandring:

  • HUtom <10 foreneligt med fedtvæv (sensitivitet 71 % og specificitet 98 %)
  • Absolut udvaskning > 60 % (sensitivitet 86-88 % og specificitet 92-96 %)
  • Relativ udvaskning > 40 % (sensitivitet 96 % og specificitet 100 %)

Karakteristika for malignitetssuspekt forandring:

  • Absolut udvaskning på < 30-60 %
  • Størrelse >4 cm
  • Irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion

b. MR-skanning

MR og CT synes at have ligeværdig diagnostisk rigtighed, men oplysningerne er ikke validerede i samme omfang som beskrevet for CT.

c. Ultralydsvejledt finnålsbiopsi (FNAB)

Ved mistanke om metastaser eller infektion kan ultralydsvejledt finnålsbiopsi komme på tale. FNAB kan ikke benyttes til at afgøre om en adrenokortikal tumor er benign eller malign. Fæokromocytom skal udelukkes før FNAB.

d. FDG PET/CT skanning

Har indtil nu ikke vist sig at kunne bruges i den initielle udredning.

tiltoppen


Follow-up

binyretumor figur 1

1. Operation

Indikationer for operation:
o Hormonoverproduktion (dog uafklaret ved subklinisk cushing)
o Tumor > 4 cm (ved HUtom <10, kuglerund og homogen tumor er indikationen relativ og CT kontrol efter 6 md kan vælges)
o CT skanning giver mistanke om malignitet (HUtom >10 og lav washout – uanset størrelse)
o Vækst af tumor (se under næste punkt)
o Da binyreincidentalomer er sjældne hos yngre patienter (< 40 år), er der generelt større operationsindikation hos denne gruppe.

Før adrenalektomi af malignitetssuspekt tumor skal der udføres CT af thorax og abdomen eller FDG PET/CT for at udelukke at binyretumoren er en metastase fra en uerkendt ekstra-adrenal cancer.

2. Observation uden operation
Der findes ingen international konsensus for follow-up af adrenale incidentalomer som ikke opereres. Nedenstående retningslinjer vil derfor blive justeret løbende.

Opfølgende billeddiagnostik
Formålet med opfølgende billeddiagnostik er at undersøge om tumor har vækstpotentiale, dvs om der er mistanke om cancer. Ved skanning beskrives tilvækst i forhold til initial skanning. Pga. måleusikkerhed skønnes vækstpotentiale at være vækst > 1 cm. Hvis der er tvivl om vækst anbefales fornyet skanning efter ca. 6 mdr. Hos yngre patienter (< 40 år) med 2-4 cm tumor uden umiddelbar operationsindikation kan CT kontrol tilbydes.

Skanningsmodaliteter
CT skanning uden kontrast (evt lavdosis CT)
MR skanning kan benyttes for at minimere stråledosis.

Tilstande som ikke kræver yderligere /opfølgning:
• Cyster
• Adenomer (< 4 cm og HUtom <10) hos ældre (>40 år) patienter
• Myelolipomer (karakteriseret ved makroskopisk fedt, HU < -10)

Fedtfattige adenomer ( < 4 cm, HUtom >10,absolut udvaskning >60 % og relativ udvaskning > 40 %) er der ikke så stor viden om og kan tilbydes en kontrolscanning efter 6-12 måneder.

Opfølgende hormonanalyse

Hvis baseline hormonanalyser (inklusiv plasma cortisol < 50 nmol/l efter over night dexametason suppressionstest) er normale er der ikke behov for opfølgende hormonkontroller.

tiltoppen


 Tabel 1. Indvirkning af forskellige farmaka på p-aldosteron og p-renin koncentration

  Aldosteron Renin
Alfa-blokkere Minimal Minimal
Verapamil Retard Minimal Minimal
Beta-blokkere Minimal Reduceres
ACE-i Reduceres Øges
ARB Reduceres Øges
Renin-hæmmere Reduceres Øges
Diuretika Øges Øges

 


Referenceliste

  1. Taffel M, Haji-Momenian S, Nikolaidis P, Miller FH.
    Adrenal imaging: a comprehensive review.
    Radiol Clin North Am 2012;2:219-43.
  2. Androulakis II, Kaltsas G, Piaditis G, Grossman AB. 
    The clinical significance of adrenal incidentalomas.
    Eur J Clin Invest 2011;5:552-60.
  3. Bulow B, Jansson S, Juhlin C, Steen L, Thoren M, Wahrenberg H, Valdemarsson S, Wangberg B, Ahren B. 
    Adrenal incidentaloma - follow-up results from a Swedish prospective study.
    Eur J Endocrinol 2006;3:419-23.
  4. Aron D, Terzolo M, Cawood TJ. 
    Adrenal incidentalomas.
    Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012;1:69-82.
  5. Sangwaiya MJ, Boland GW, Cronin CG, Blake MA, Halpern EF, Hahn PF. 
    Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washout multidetector CT--10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort.
    Radiology 2010;2:504-10.
  6. Muth A, Hammarstedt L, Hellstrom M, Sigurjonsdottir HA, Almqvist E, Wangberg B. 
    Cohort study of patients with adrenal lesions discovered incidentally.
    Br J Surg 2011;10:1383-91.
  7. Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S. 
    Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink?
    Eur J Endocrinol 2009;4:513-27.

tiltoppen

 

Deltagere i arbejdsgruppen (nævnt alfabetisk)
Marianne Andersen, Trine Tang Christensen, Claus Larsen Feltoft, Dorte Glintborg (tovholder), Jørgen Hangaard, Klavs Würgler Hansen, Mette Hitz, Jørn Skibsted Jakobsen, Claus Jensen, Helene Nørrelund, Per Løgstrup Poulsen, Aase Krogh Rasmussen, Mette Sonne