NBV Endokrinologi

Tovholder: 
Christian Trolle

Revideret: Oktober 2018

Næste revision: Oktober 2021

Diagnosekoder

  • R93.5 Abnorme fund ved billeddiagnostik af andre dele af abdomen og retroperitoneum

Andre relevante koder:

  • D35.0 Neoplasma benignum glandulae suprarenalis
  • C74 Neoplasma malignum glandulae suprarenalis
  • E27 Binyresygdomme, andre
  • D441 Neoplasma glandula suprarenalis uden specifikation

tiltoppen


Definition 

  • Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm hos patienter under udredning for anden sygdom
  • Definitionen udelukker patienter med aktiv cancer sygdom, men da binyretumorer hyppigt påvises ved denne patientgruppe adresseres problemstillingen i denne NBV.

Afgrænsning af diagnosen

  • Tumorer <1 cm kan have betydning ved mistanke om adrenal hormonoverproduktion.
  • Hypertrofisk ("plump") binyrekonfiguration har ingen betydning. Tumor skal fremtræde veldefineret i en i øvrigt normalt konfigureret binyre
  • Bilaterale masser ses hos 10-15 %. Her er der som udgangspunkt ikke tale om incidentalom, og andre diagnoser skal overvejes:
    1) Kongenit Adrenal Hyperplasi
    2) Lymfom
    3) Infektion
    4) Blødning
    5) ACTH-afhængig Cushing
    6) Metastaser
    7) Phæochromocytom
    8) Granulomatøs sygdom

tiltoppen


Forekomst

Prævalensen af adrenalt incidentalom er 4 - 6 % 

  • Alder < 30 år <1 %
  • Alder > 70 år 7 -10 %

tiltoppen


 

Ætiologi

Ca. 80 % er non-funktionelle, benigne adenomer

Ca. 80 % er non-funktionelle, benigne adenomer

Risiko for malignitet er tæt associeret med størrelse af adenom

  • < 4 cm: 2 % maligne
  • 4 - 6 cm: 6 % maligne
  • > 6 cm: 25 % adrenal carcinom og 18 % metastaser

Ca. 15 % er hormonproducerende

  • 8 – 12 % kortisol producerende (subklinisk Cushing's syndrom)
  • 5 % katekolamin producerende
  • 1 – 2 % aldosteron producerende
  • 0,1 % androgen- eller østrogen producerende

Ca. 5 % har anden ætiologi (cyster, lipomer, blødning mv)

tiltoppen


 

Symptomer og kliniske fund

Jævnfør definitionen ingen. Patienter kan dog ved nærmere udspørgen/ undersøgelse have symptomer og fund svarende til hormonproducerende tumor.

tiltoppen 


Udredning

Incidentalomer er hyppigt forekommende og kan udredes på hovedfunktionsniveau.

Algoritme:

Adrenale incidentalomer skal karakteriseres med hensyn til

  1. Funktionel status – dvs. udredning for hormonel aktivitet
  2. Malignitet – dvs. billeddiagnostisk evaluering

1. Funktionel status

Anamnese:

Symptomer tydende på hypersekretion:

  • Anfaldsfænomener
  • Hypertension
  • Diabetes mellitus
  • Hypokalæmi
  • Cushingoide ændringer
  • Virilisering

Medicinering:

  • Glukokortikoid (incl lokalbeh.)
  • Antihypertensiva
  • Østrogen

Objektiv undersøgelse:

  • Særligt fokus på blodtryk
  • Cushingoide stigmata
  • Hirsutisme
  • Virilisering

Biokemi:

Alle:

  • Væsketal
  • P-metanefriner eller u-katekolaminer x 2, men ved korrekt udmålt Hounsfield Unit ved tomskanning (HUtom) ≤10 i en homogen binyretumor er fæokromocytom usandsynligt.
  • Over night dexametason suppressionstest (1 mg dexametason kl 23 og måling af plasma kortisol næste morgen mellem kl 8 og 9). Hvis over night dexametason suppressionstest ikke kan gennemføres (ændret metabolisering af dexametason og/eller ændring af CBG) da døgnurin for kortisol. 

Ved hypertensive og/eller hypokalæmiske patienter:

  • p-renin og p-aldosteron

Viriliserede kvinder:

  • Androgen status

Præoperativt, hvor indikationen er tumorstørrelse/ malignitetsmistanke:

  • Døgnurin for steroidmetabolitter

Ved bilateral hyperplasi:

  • 17 OH-progesteron (basal eller ACTH stimuleret) mhp 21-hydoxylasemangel (normale værdier af 17OH progesteron udelukker ikke andre sjældne former for kongenit adrenal hyperplasi)

Medikamentel interferens: Se NBV primær hyperaldosteronisme, fæokromocytom, og NBV Binyrebarkinsufficiens.

Tolkning af hormonanalyser: Se NBV primær hyperaldosteronismefæokromocytom, NBV Binyrebarkinsufficiens og Cushings syndrom.

Autonom Kortisol Sekretion (subklinisk Cushing/subklinisk hyperkortisolisme)

(For vurdering af kortisol-assays – se NBV Binyrebarkinsufficiens). En ikke entydigt defineret tilstand med øget forekomst af type 2 diabetes, hypertension, fedme, dyslipidæmi, osteoporose og forøget mortalitetsrate i forhold til incidentalompatienter uden kortisoloverskud.

Autonom kortisol sekretion defineres i denne NBV ud fra over night dexametason suppressionstest hos patienter med et adrenalt incidentalom uden åbenlyse kliniske Cushing stigmata:

Plasma-kortisol værdier efter over night dexametason suppressionstest

Kortisol ≤ 50 nmol/l: Ikke autonom kortisol sekretion

Kortisol 51-138 nmol/l: Mulig autonom kortisol sekretion

  • Ved normal ACTH, DHEAS og døgnurin kortisol: Ikke autonom kortisol sekretion
  • Ved ACTH og/eller DHEAS under nederste grænse i normalområdet og/eller forhøjet døgnurin kortisol: Autonom kortisol sekretion

Kortisol > 138 nmol/l: Autonom kortisol sekretion

Yderligere udredning, kontrol og behandling af autonom kortisol sekretion

Der er ingen international konsensus.

Der er minimal risiko (<1%) for progression til overt Cushing.

Forslag til opfølgning af patienter med autonom kortisol sekretion:

Baseline: HbA1c, BT, vægt og dxa-scan samt udredning for asymptomatiske vertebrale frakturer.

Efter 2 år: Over night dexametason suppressionstest, BT, HbA1c, dxa-scan samt udredning for asymptomatiske vertebrale frakturer og vægt.

Udredning for autonom kortisol sekretion skal holdes proportionalt med den potentielle kliniske gevinst, således kan det udelades hos skrøbelige ældre patienter. 

Ved stabile følgetilstande og kortisol-sekretion kan forløbet afsluttes efter 2 år.

Behandling af autonom kortisol sekretion

Følgetilstande behandles efter vanlige retningslinjer.

Indikationen for adrenalektomi er uafklaret og må vurderes på individuel basis – og gerne i samråd med kirurg. Generelt vil indikation for adrenalektomi styrkes af ung alder, højt kortisol (> 138 mnol/l) efter dexamethason, flere følgetilstande, samt progression i følgetilstande og kortisol-sekretionen.

Per og postoperativt skal patienten behandles med hydrokortison (se separat NBV for binyrebarkinsufficiens (link)).

2. Billeddiagnostik

Tidligere CT og MR skanninger skal fremskaffes og gennemses, så fornyet udredning af tidligere sete binyretumorer ikke gøres.
Differentiering mellem benigne og muligt maligne læsioner bygger på billeddiagnostiske karakteristika. Studier over diagnostisk sensitivitet og specificitet beror på aggregerede data og skal anvendes med forsigtighed.

a. CT-skanning af binyrerne

Den bedst evaluerede radiologiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer.

En skanning af binyrerne bør indeholde følgende oplysninger:

  • Tumor størrelse og sideplacering
  • Morfologi (homogenicitet, afgrænsning, forkalkninger, blødning i tumor)
  • HUtom

HUtom er et densitetsmål, der bestemmes ved CT-skanning uden kontrast (unenhanced/ tomskanning). Udvaskning kan bestemmes ved skanning med kontrast. Maligne tumorer er karakteriserede ved højere kontrast retention, dvs mindre udvaskning. Data vedrørende udvasknings-CT er dog begrænsede og anvendeligheden er omdiskuteret. I aktuelle retningslinje er benyttet værdier for skanning 1 og 15 min efter intravenøs kontrast indgift.

30 % af benigne adenomer er lipidfattige med HUtom > 10. I disse tilfælde vil beregning af udvaskning øge sensitiviteten af undersøgelsen mens specificiteten falder.
Ved HUtom < 10 giver CT med udvaskning ikke yderligere oplysninger.

Udvaskningen beregnes som en relativ eller absolut ratio, hvor høje ratioer ses ved benigne forandringer.

  • Relativ udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min.)* 100
  • Absolut udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min. – HU tom) * 100
 

   Karakteristika for benign forandring:

  • HUtom ≤10 foreneligt med fedtvæv (sensitivitet 71 % og specificitet 98 %)
  • Relativ udvaskning > 40 % (sensitivitet 96 % og specificitet 100 %)
  • Absolut udvaskning > 60 % (sensitivitet 86-88 % og specificitet 92-96 %)

    Karakteristika for malignitetssuspekt forandring:

  • Relativ udvaskning < 40%
  • Absolut udvaskning på < 60 %
  • Størrelse >4 cm
  • Irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion

 

b. MR-skanning

MR og CT synes at have ligeværdig diagnostisk rigtighed, men oplysningerne er ikke validerede i samme omfang som beskrevet for CT.

c. Ultralydsvejledt finnålsbiopsi (FNAB)

Ved mistanke om metastaser eller infektion kan ultralydsvejledt finnålsbiopsi komme på tale. FNAB kan ikke benyttes til at afgøre om en adrenokortikal tumor er benign eller malign. Fæokromocytom skal udelukkes før FNAB.

d. FDG PET/CT skanning

Benyttes ikke i initiel udredning. Benyttes i stigende omfang ved ukarakteriserede tumorer. Har høj negativ prædiktiv værdi (97%), men lav positiv prædiktiv værdi (57%). Se nedenfor omkring patienter med cancersygdom.

tiltoppen


 

Specielle problemstillinger

Bilaterale incidentalomer

Adrenale incidentalomer er hyppigt forekommende, 10-15 % patienter vil således have bilaterale incidentalomer.

Som hovedregel foregår hormonel og billeddiagnostisk udredning af patienter med bilaterale incidentalomer på samme måde som unilateralt incidentalom.

Nogle diagnoser vil være overrepræsenterede hos patienter med bilaterale binyre incidentalomer og skal overvejes:

    • Fæokromocytom
    • Bilateral makronodulær adrenal hyperplasi
    • Kongenit Adrenal Hyperplasi
    • ACTH afhængig Cushing
    • lymfom, infektion, blødning,
    • Metastaser
    • Granulomatøs sygdom

Patienter med bilaterale incidentalomer skal have målt 17-hydroxyprogesteron (21-hydroxylase mangel) og risiko for binyrebarkinsufficiens skal overvejes.

Patienter med kendt malign sygdom

Mange patienter med malign sygdom vil i forbindelse med billeddiagnostik få påvist en binyretumor.  

  • Binyretumor med godartet udseende (primært HUtom ≤ 10): Samme biokemiske og billeddiagnostiske udredning og opfølgning som hos patienter uden kendt cancersygdom under hensyntagen til cancer sygdommenssværhedsgrad.
  • Binyreitumor med malignt/uafklaret udseende (typisk HUtom >10 ): Udredning er individuel, men FDG PET/CT vil ofte være indiceret for at afklare om der er dissemineret cancersygdom og/eller optag svarende til binyretumoren. Differentialdiagnose til metastase vil være fæokromocytom.  Kirurgisk indgreb inkl biopsi bør afvente screening for fæokromocytom.

OBS: Ved bilaterale metastaser skal overvejes test for binyrebark insufficiens.

tiltoppen


Follow-up (se figur 1)

Figur 1.

BinyreincidentFLow

a) Operation

  • Generelle indikationer for operation:
    • Hormonoverproduktion (dog uafklaret ved autonom kortisol sekretion)
    • Tumor > 4 cm (ved HUtom ≤10, kuglerund og homogen tumor er indikationen relativ og CT kontrol efter 6 md kan vælges)
    • CT skanning giver mistanke om malignitet (HUtom >10 og lav washout). Ved mindre tumores (1-2 cm) kan observation eller yderligere udredning dog overvejes.
    • Vækst af tumor (se under næste punkt)
    • Da binyreincidentalomer er sjældne hos yngre patienter (< 40 år), er der generelt større operationsindikation hos denne gruppe.

Før adrenalektomi af malignitetssuspekt tumor skal der udføres CT af thorax og abdomen eller FDG PET/CT for at udelukke at binyretumoren er en metastase fra en uerkendt ekstra-adrenal cancer.

b) Observation uden operation

Opfølgende billeddiagnostik

Formålet med opfølgende billeddiagnostik er at undersøge om tumor har vækstpotentiale, dvs om der er mistanke om cancer. Ved skanning beskrives tilvækst i forhold til initial skanning.

. Pga. måleusikkerhed skønnes vækstpotentiale at være vækst > 20% (dog minimum 5 mm) i største tumordiameter. Hvis der er tvivl om vækst anbefales fornyet skanning efter ca. 6 mdr. Hos yngre patienter (< 40 år) med 2-4 cm tumor uden umiddelbar operationsindikation kan CT kontrol tilbydes.

Fedtfattige adenomer (≤ 4 cm, HUtom >10, absolut udvaskning >60 % og relativ udvaskning > 40 %) er der ikke så stor viden om og kan tilbydes en kontrolscanning efter 6-12 måneder.

Skanningsmodaliteter

CT skanning uden kontrast (evt lavdosis CT)

MR skanning kan benyttes for at minimere stråledosis. 

Tilstande som ikke kræver yderligere /opfølgning:

  • Cyster
  • Adenomer (≤4 cm og HUtom ≤10) hos ældre (>40 år) patienter
  • Myelolipomer (med karakteristisk udseende samt HU < -10)

c) Opfølgende hormonanalyse

Hvis baseline hormonanalyser (inklusiv plasma kortisol < 50 nmol/l efter over night dexametason suppressionstest) er normale, er der ikke behov for opfølgende hormonkontroller.

tiltoppen


Referencer

  1. Buitenwerf, E., T. Korteweg, A. Visser, C. Haag, R.A. Feelders, H. Timmers, L. Canu, H.R. Haak, P. Bisschop, E.M.W. Eekhoff, E.P.M. Corssmit, N.C. Krak, E. Rasenberg, J. van den Bergh, J. Stoker, M.J.W. Greuter, R.P.F. Dullaart, T.P. Links, and M.N. Kerstens, Unenhanced CT imaging is highly sensitive to exclude pheochromocytoma: a multicenter study. Eur J Endocrinol, 2018. 178(5): p. 431-437.
  2. Canu, L., J.A.W. Van Hemert, M. Kerstens, R.P. Hartman, A. Khanna, I. Kraljevic, D. Kastelan, C. Badiu, U. Ambroziak, A. Tabarin, M. Haissaguerre, E. Buitenwerf, A. Visser, M. Mannelli, W. Arlt, V. Chortis, I. Bourdeau, N. Gagnon, M. Buchy, F. Borson-Chazot, T. Deutschbein, M. Fassnacht, H.A. Hubalewska Dydejczyk, M. Motyka, E. Rzepka, R.T. Casey, B.G. Challis, M. Quinkler, L. Vroonen, A. Spyroglou, F. Beuschlein, C. Lamas, W.F. Young, I. Bancos, and H. Timmers, CT characteristics of pheochromocytoma - Relevance for the evaluation of adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab, 2018.
  3. Cawood, T.J., P.J. Hunt, D. O'Shea, D. Cole and S. Soule, Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol, 2009. 161(4): p. 513-27.
  4. Fassnacht, M., W. Arlt, I. Bancos, H. Dralle, J. Newell-Price, A. Sahdev, A. Tabarin, M. Terzolo, S. Tsagarakis, and O.M. Dekkers, Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol, 2016. 175(2): p. G1-G34.
  5. Guerin, C., F. Pattou, L. Brunaud, J.C. Lifante, E. Mirallie, M. Haissaguerre, D. Huglo, P. Olivier, C. Houzard, C. Ansquer, E. Hindie, A. Loundou, C. Archange, A. Tabarin, F. Sebag, K. Baumstarck, and D. Taieb, Performance of 18F-FDG PET/CT in the Characterization of Adrenal Masses in Noncancer Patients: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(7): p. 2465-2472.

tiltoppen


 

Deltagere i arbejdsgruppen (nævnt alfabetisk)

Marianne Andersen, Claus Larsen Feltoft, Dorte Glintborg, Jørgen Hangaard, Klavs Würgler Hansen, Per Holt (urolog), Claus Jensen (radiolog), Per Løgstrup Poulsen, Åse Krogh Rasmussen, Lars Rolighed (kirurg), Bieke Schrijvers, Mette Sonne, Christian Trolle (Tovholder)