Tovholder: 
Claus Larsen Feltoft 
Oprettet: Oktober 2018
Næste revision: Oktober 2021

Øvrig arbejdsgruppe:
Ebbe Eldrup
Jakob Dal
Jakob Appel Østergaard
Jens Otto Lunde Jørgensen
Maciej Robaczyk
Marianne Andersen
Marianne Klose
Pernille Holmager
Åse Krogh Rasmussen

Interessekonflikter:

Ingen

Forkortelser anvendt i denne NBV

ACC adrenokortikalt karcinom; ACTH adrenokortikotropt hormon; BNVK binyrevenekaterisation; CBG kortisolbindende globulin; CRH corticotropin releasing hormone; CS Cushings syndrom; CT computer tomografi; DST Dexamethason suppressionstest; FDG flour deoxy glukose; GC glukokortikoid; HDDST højdosis Dexamethason suppressionstest; HPA hypothalamus-hypofyse-binyre; HU Hounsfield Unit; LDDST lavdosis Dexamethason suppressionstest; MR magnetisk resonans; ONDST overnight Dexamethason suppressionstest; PET positron emissions tomografi; TSS transsfenoidal operation; UFC døgnurin for frit kortisol.

tiltoppen


Hvad omfatter denne NBV

Udredning, behandling og opfølgning af endogent udløst Cushings syndrom (CS).

tiltoppen  


Hvad omfatter denne NBV ikke:

Denne NBV omfatter ikke iatrogent udløst CS eller autonom kortisolsekretion (subklinisk Cushing).

tiltoppen  


Diagnosekoder (ICD)

DE 249 CS UNS

DE 240 Hypofysært betinget Cushings sygdom

DE243 Ektopisk adrenokortikotropt hormon (ACTH) syndrom

DE 248 Anden form for CS

tiltoppen  


Definition

Klinisk tilstand fremkaldt af kronisk endogen hyperkortisolisme.

tiltoppen  


Forekomst

Den årlige incidens for CS (ikke maligne tilfælde) er jvf. et dansk nationalt registerstudie (1) 2,3 cases pr. million indbyggere pr. år. Heraf er incidensen for hhv. hypofysært CS (Mb Cushing /Cushings sygdom) og benigne binyreadenomer 1,2-1,7 cases pr. million indbyggere og 0,6 cases pr. million indbyggere pr. år. Bemærk at disse tal er fra perioden før binyreincidentalomer systematisk blev undersøgt for kortisoloverskud (se NBV Binyreincidentalomer).

tiltoppen  


Ætiologi (2):

Tabel 1:

Inddeling af Cushings syndrom

Fordeling (%)

Alder (år)

Kvinde/mand

ACTH afhængige

70-80

 

 

   Hypofysær (Mb.) Cushing

60-70

   

      - Corticotrofe adenomer

60-70

30-50

3-5:1

      - Corticotrof hyperplasi

<1

   

   Ektopiske ACTH

5-10

   

      - Maligne neuroendokrine tumorer

4

50-70

0.6-1:1

      - Benigne neuroendokrine tumorer

6

30-50

 

      - Okkulte neuroendokrine tumorer

2

   

Ikke-ACTH afhængige

20-30

   

   Unilateral adrenal

     

      - Adenom

10-22

40-60

4-8:1

      - Carcinom

5-7

10-20, 50-70

1.5-3:1

   Bilateral adrenal

1-2

   

      - Bilateral macronodulær adrenal hyperplasi

<2

50-70

 

      - Bilateral micronodulær adrenal hyperplasi

<2

   

Ektopiske ACTH-producerende tumorer er bl.a. lokaliseret til lunge, thymus, gastrointestinalkanalen samt til karcinoide tumorer.

De sjældne subgrupper af bilaterale adrenale hyperplasier er ikke nævnt.

tiltoppen  


Symptomer (3)

  • Nedsat muskelstyrke og evt. led- og muskelsmerter
  • Vægtøgning, især med trunkal fedme
  • Utilpashed
  • Depression, mani eller psykoser
  • Irritabilitet
  • Kognitive problemer
  • Nedsat libido
  • Oligomenoré/amenoré
  • Insomni

tiltoppen  

Kliniske fund (3,4)

  • Pletorisk udseende med moon face, acne og hirsutisme
  • Overvægt med abdominal fedme, buffalo hump, tynde ekstremiteter og proksimal myopati
  • Tynd og skrøbelig hud (blåviolette striae, ekkymoser/hæmatomer)
  • Perifere ødemer
  • Øget forekomst af type 2 diabetes, hypertension, osteoporose, tromboemboliske episoder og infektioner
  • Ektopiskt CS er typisk karakteriseret af hurtigt indsættende og progredierende symptomer med muskelsvækkelse grundet proksimal myopati, hyperpigmentering, ankelødemer, udvikling af diabetes og hypokaliæmi og nogle gange psykotiske manifestationer. Der kan være fravær af vægtstigning, moon face og buffalo hump (astenisk form), hvilket står i kontrast til det kliniske billede ved hypofysært CS, hvor udvikling af symptomer ofte er snigende med øgning af central fedtmasse samt tynd og skrøbelig hud er dominerende symptomer

tiltoppen


Hvem skal udredes på mistanke om CS (2,3)?

  • Patient med symptomer eller kliniske tegn forenelige med CS og hos personer med flere af de kendte følgesygdomme med en atypisk klinisk præsentation (fx debut i ung alder)
  • Binyreincidentalom (link NBV Binyreincidentalomer) og tegn på CS
  • Mistanke om androgenproducerende tumor i binyrerne

tiltoppen


Udredning

Måling af kortisol

Kortisol kan måles i plasma (p), urin, spyt og hår. Spyt- og hår-kortisol kan ikke anvendes i diagnostikken af CS. Nye, mere specifikke kortisol-assays giver lavere værdier af kortisol end de tidligere anvendte assays (se NBV Binyrebarkinsufficiens). Det påvirker dog ikke sikkert diagnostikken af CS, idet der ved måling af urin-kortisol anvendes cut-off værdier angivet som højere end aktuelle normalområde, samt at der ved måling af p-kortisol typisk efter Dexamethason suppression anvendes cut-off værdier lavt i normalområdet. Det ser ud til at de nyere kortisol-assays måler mindre forskelligt ved lave værdier (5). 

Cushingudredningen i det nedenstående betragtes som udgangspunkt vejledende for alle kortisol-assays.

Etablering af diagnosen

Der anbefales nedenstående tests, som kan vælges under hensyntagen til lokale forhold samt forhold hos patienten:

  1. Døgnurin for frit kortisol (Urine free cortisol (UFC))
    • Der udføres 2-3 konsekutive døgnurinopsamlinger. Forhøjet UFC i mindst én opsamling støtter mistanken om CS. Analysen er upåvirket af øget koncentration af kortisolbindende globulin (CBG). Nedsat nyrefunktion (eGFR <30 ml/min/1,73m2) kan give falsk nedsatte værdier og polyuri (>3 l/dag) falsk forhøjede.
    • Ved bestyrket klinisk mistanke om CS efter UFC måling bør den øvrige diagnostik accelereres, idet CS er en tilstand med især risiko for svære infektioner, der ikke erkendes så let klinisk.
  2. Dexamethason suppressionstests (DST). Enten som:
    • Overnight Dexamethason suppressionstest (ONDST), hvor 1 mg Dexamethason indtages kl. 23.00. P-kortisol tages næste morgen (kl. 08-09.00). Normal-værdi <50 nmol/l. Eller som:
    • 48 timers 2 mg Dexamethason/dag test (lavdosis Dexamethason suppressionstest (LDDST)), hvor 0,5 mg Dexamethason indtages hver 6. time i 2 døgn med måling af p-kortisol 6 timer efter sidste dosis. Normalværdi <50 nmol/l. Undertiden måles også UFC i andet døgn.  Absolutte normalværdier for UFC suppression efter Dexamethason er dog usikre og anvendes ikke internationalt.
    • Det er uafklaret, om der er forskel på ONDST og LDDST mhp. diagnostik af CS. Undertiden beskrives LDDST som havende højere specificitet og bruges således som bekræftende test.
    • Ved lægemidler, der påvirker CBG eller metaboliseringen af dexamethason, kan testene ikke anvendes (3).
  3. Midnats p-kortisol
    1. Testen kræver indlæggelse i 2 døgn for at reducere stress og bør kun udføres på endokrinologiske afdelinger med i rutine i denne. Der anlægges perifert venekateter i dagstiden. Kl. 24.00 tages p-kortisol på den sovende patient (5-10 min opvågning før test accepteres). Normal-værdi < 50 nmol/ og gråzoneværdier 50-138 nmol/l (6, 7). Hos en vågen patient (>5-10 min) synes p-kortisol <207 nmol/l at udelukke CS (8). Ved lægemidler, der påvirker CBG, kan testen ikke anvendes (3).

Diagnosen stilles som udgangspunkt ved to abnorme testresultater udført ved forskellige metoder (med forbehold for nedenstående). Hos patienter med lav prætest sandsynlighed for CS (f.eks. osteoporose hos en 30-årig uden andre stigmata) kan diagnosen dog udelukkes ved én normal test.

CS med normal UFC eller normal DST er meget sjældent (men beskrevet) og bør give anledning til genovervejelse af diagnosen og yderligere testning. Endnu mere sjældent er cyklisk svingende patologiske kortisolværdier (cyklisk CS), hvor gentagne UFC-målinger må udføres hos patienten i symptomatiske perioder.

Ved kun marginalt forhøjede værdier i plasma og urin (typisk UFC ≤ x 3 forhøjet) må fysiologisk hyperkortisolisme (Pseudo-Cushing) udelukkes. Pseudo-Cushing kan ses ved bl.a. fedme, psykiatriske sygdomme, alkoholmisbrug, dårligt reguleret diabetes samt psykisk og fysisk stress.

Det kan til tider være svært at skelne mellem Pseudo-Cushing og ACTH-afhængigt (specielt hypofysært) CS, og der findes ingen sikker test til dette, men Dexamethason-corticotropin releasing hormone (CRH)-testen (måling af p-kortisol 15 min efter injektion af CRH forudgået af LDDST), hvor p-kortisol >87 nmol/l synes at udelukke Pseudo-Cushing (9), kan undertiden anvendes. I tvivlstilfælde anbefales gentagen testning efter den udløsende faktor er reduceret. I sidste ende kan watchful waiting være indiceret, idet CS i de fleste tilfælde vil progrediere klinisk og paraklinisk.

Figur 1. Diagnostisk algoritme ved klinisk mistanke om CS.

Udredning ved mistanke om Cushing syndrom

Lokalisations- og billeddiagnostik

Når diagnosen er stillet fortsættes med lokalisationsdiagnostik.

Bestemmelse af p-ACTH

Blodprøven tages kl. 08-09.00. 

Ved ACTH-uafhængigt CS ses p-ACTH under assayets nederste normalgrænse, og der kan fortsættes til billeddiagnostik. Ved ACTH-afhængigt CS findes ikke nedsat p-ACTH. Ved ACTH lavt i normalområde gentages ACTH måling (hvor den laveste værdi anvendes) (10) alternativt perifer CRH-test (se nedenfor).   

ACTH-uafhængigt CS

Der udføres computer tomografi (CT)-scanning af binyrer. Ved unilateral tumor med Hounsfield Unit (HU) ved tomscanning ≤10 henvises til adrenalektomi (se behandling). Ved unilateral tumor med HU tomscanning >10 eller andre malignitetssuspekte radiologiske karakteristika udføres CT-scanning af thorax og abdomen (eller flour deoxy glukose (FDG) positron emissions tomografi (PET)/CT-scanning) for at udelukke metastaser fra et evt. adrenokortikalt karcinom (ACC) før behandling. Ved bilaterale tumores laves evt. binyrevenekaterisation (BNVK) med måling af kortisol mhp på evt. unilateral kortisoloverproduktion (11, 12).

ACTH-afhængigt CS

Differentieringen mellem hypofysært CS og ektopiskt CS kan være vanskelig. Sandsynligheden for hypofysært CS hos patienter med ACTH-afhængigt CS er ca. 85% (se tabel 1). P-ACTH og p-kortisol er sædvanligvis højere, fænotypen mere karakteristisk og progression hurtigere ved ektopiskt CS end ved hypofysært CS.  

Perifer CRH-test og højdosis DST (HDDST)

Testene kan være vejledende i ventetiden på sinus petrosus inferior katerisation (se nedenfor) eller hvis mistanken om ektopiskt CS er høj.

Ved den perifere CRH-test måles hos den fastende patient p-ACTH og p-kortisol til tiden -15 og 0 min, samt 15, 30, 45 og 60 min (undertiden måles også efter 90 og 120 min, det synes dog ikke at ændre tolkningen af testen) efter intravenøs bolus administration af 100 mg CRH. En positiv test med stigning i p-ACTH på ≥ 50% og/eller i p-kortisol på ≥20-30 % har høj

(95 %) positiv prædiktiv værdi for hypofysært CS frem for ektopiskt CS; mens en negativ test udelukker ikke hypofysært CS (negativ prædiktiv værdi 70 %). Hvis testen anvendes til at differentiere mellem ACTH-uafhængigt og ACTH-afhængigt CS vil en negativ test pege i retning af ACTH-uafhængigt CS.

Ved HDDST gives Dexamethason 2,0 mg p.o. hver 6. time i 2 døgn (i alt 8 doser). I en modificeret udgave indtages 8 mg Dexamethason som engangsdosis kl. 23. Ved begge tests gælder at suppression af p-kortisol (målt 6-8 timer efter sidste tabletindtag) på >50% af udgangsværdien peger i retning af hypofysært CS. Under 2 døgns-HDDST måles også undertiden UFC og >90 % suppression (således relativ værdi) af basal UFC tyder på hypofysært CS. Der er dog betydende overlap i responset mellem hypofysært og ektopiskt CS.

2 døgns-HDDST kan laves i direkte forlængelse af LDDST med samme tolkning for begge som beskrevet.

Sinus petrosus inferior katerisation

Sinus petrosus inferior katerisation er guldstandarden til differentiering mellem hypofysært CS og ektopiskt CS og kræver en rutineret interventionsradiolog. Sinus petrosus inferior katerisation foregår ved anlæggelse af kateter i sinus petrosus inferior og simultan udtagelse af prøver fra sinus petrosus og perifer vene til bestemmelse af ACTH før og efter CRH-stimulation. En gradient i ACTH på over 2 før og over 3 efter CRH tyder på hypofysært CS. Lateralisering af sinus petrosus ACTH kan ikke anvendes til sidelokalisation af den hypofysære sygdom.

Magnetisk resonans (MR)-scanning af hypofysen uden og med gadoliniumkontrast

De fleste ACTH-producerende adenomer er mikroadenomer (< 10 mm), udviser et hypointenst signal og typisk ingen kontrastopladning. I ca. 30-50 % af tilfælde af hypofysært CS kan der ikke påvises et adenom ved MR. Fortolkningen vanskeliggøres af, at der hos ca.

10 % af raske kan påvises et hypofysært incidentalom – dog sjældent større end 6 mm. Derfor kan MR lejlighedsvist anvendes i differentieringen mellem hypofysært CS og ektopiskt CS, idet en større tumor (> 6 mm) og en positiv perifer CRH-test vil pege i retning af hypofysært CS.

Ektopiskt CS

CT-scanning af hals/thorax/abdomen er sædvanligvis første valg. De fleste ACTH-producerende tumorer er beliggende i thorax, hals og abdomen. Effektiviteten af FDG og gallium-/kobbermærkede DOTA-somatostatin analog PET/CT er uafklaret, men specielt sidstnævnte synes lovende. Måling af tumormarkører fraset calcitonin og metanefriner synes ikke af hjælpe med lokalisationen af tumor. På trods af grundige undersøgelser forbliver ca. 20% af de ektopiske CS tumorer okkulte.

tiltoppen  


Prognose

Den vigtigste prognostiske faktor hos patienter med benigne hypofyse- eller binyreadenomer er biokemisk sygdomskontrol, idet mortaliteten hos patienter med remission ikke adskiller sig fra baggrundsbefolkningen. Mortaliteten ved ukontrolleret CS er ca. 5 gange forøget. 

Hypofysært CS: Efter transsfenoidal operation (Transsphenodial Surgery (TSS)) ses remission hos 45-76 % (højere ved mikro- end makroadenomer). Trods umiddelbar remission ses recidiv hos 20-36 % (højere ved makro- end mikroadenomer). Recidiv kan opstå mange år efter initial remission.

Ektopiskt CS: Remission afhænger af årsag, tumor størrelse og lokalisation. Såfremt der ikke er tale om metastatisk sygdom kan opnås postoperativ remission hos omkring 76 %. Ved recidiv efter resektion af ektopisk ACTH-secernerende tumor bør mistænkes metastatisk sygdom.

ACTH-uafhængigt CS: Ved unilateral benign sygdom kan forventes 100 % remission. ACC har dårlig prognose (få måneder til år).

tiltoppen  

Behandlinsmål

  • Biokemisk remission/sygdomskontrol med henblik på reduktion af morbiditet og mortalitet
  • Behandling af adrenal/hypofysær insufficiens
  • Behandling af komorbiditet

Remission defineres som morgen p-kortisol < 138 nmol/l målt få dage efter operation eller UFC lavt i normalområdet < 7 dage efter kirurgisk tumorresektion.

tiltoppen


Behandling (13)

Den primære behandling af såvel ACTH-afhængigt og ACTH-uafhængigt CS er kirurgisk. Behandlingen af CS er en specialistopgave. 

Operativ behandling

ACTH-afhængigt CS

Hypofysært CS: TSS

Ektopiskt CS: Operativ fjernelse af tumor +/- lymfeknuderesektion; ved tegn på dissemineret malign sygdom da onkologisk behandling

ACTH-uafhængigt CS

Ved unilateral sygdom – unilateral adrenalektomi

Ved bilateral sygdom – bilateral adrenalektomi eller medicinsk behandling. Ved betydende størrelsesforskel på tumorerne og tegn på unilateral kortisol overproduktion ved BVNK da evt. kun unilateral adrenalektomi

Per- og postoperativ behandling

Hvis komplet resektion af tumor er mulig skal anvendes peroperativ steroidparaply og postoperativ glukokortikoid (GC)-substitution. Profylaktisk steroidparaply og GC-substitution ved TSS for hypofysært CS kan udelades hvis der er adgang til hurtigt svar på post-operativ p-kortisol måling (inden for 2 timer), og plejepersonalet er veluddannet i observation af patienter med potentiel akut binyrebarkinsufficiens.

Efter TSS for hypofysært CS ses hyppigt forbigående diabetes insipidus med overgang til ligeledes forbigående SIADH på ca. 7. postoperative dag (for behandling af øvrig hypofyseinsufficiens henvises til NBV Hypofyseinsufficiens).

Andre behandlinger

 Hypofysært CS

Yderligere behandlingsmodaliteter omfatter medicinsk behandling, strålebehandling mod hypofyselejet, eller bilateral adrenalektomi.

Medicinsk behandling

Kan anvendes ved svigt af TSS samt præoperativt for at kontrollere en betydende hyperkortisolisme.

Adrenale steroidgenese inhibitorer:

-     Ketoconazol, startdosis 200 mg x 2-3, max dosis 1.600 mg.

  • Metyrapon, startdosis 250 mg x 3-4, max dosis 6.000 mg.
  • Mitotane, startdosis 500 mg x 3, max dosis 8.000 mg.
  • Etomidat, iv. rescue behandling.

ACTH sekretions inhibitorer:

  • Cabergolin, startdosis 1 mg pr. uge, maxdosis 7 mg pr. uge.
  • Pasireotid, 600-900 mikrog. sc. x 2 dagligt eller 10-40 mg im hver 4. uge

Glukokortikoid receptor antagonist:

  • Mifepristone, 300-1.200 mg

Kombinationsbehandling med Ketoconazol og Metyrapon (alle sygdomme) samt Ketoconazol, Cabergolin og Pasireotid (hypofysært CS) er en mulighed.

Der kan enten vælges "block and replace" behandling, hvor det endogene p-kortisol reduceres til et minimum (4-6 plasma kortisol målinger i løbet af døgnet under 50-100 nmol/l) og suppleres med hydrokortison i substitutionsdoser. Alternativt en normaliseringsstrategi, hvor der tilstræbes eukortisolisme (4-6 p-kortisol målinger i løbet af døgnet mellem 150-300 nmol/l). Monitoreres endvidere med UFC (under hydrokortison pause) som gerne skal normaliseres.

Stereotaktisk strålebehandling

Kan anvendes ved svigt af TSS, samt ved betydende masse effekt eller invasion af det kortikotrope adenom. Stråleterapien gives i fraktionerede doser. Der er indikation for medicinsk behandling indtil, der er opnået effekt af strålebehandling.

Bilateral adrenalektomi

Anvendes ved svigt af øvrige behandlinger i stedet for livslang medicinsk behandling og som rescue behandling ved svær ukontrollabel sygdom. Kan således være indiceret i tilfælde af ex. livstruende komplikationer så som infektioner, lungeemboli, kardiovaskulære komplikationer eller akut psykose. Postoperativt er der risiko for udvikling af Nelsons syndrom (ACTH stigning og tumorvækst). Behov for livslang hydrokortison- og mineralokortikoidsubstitution.

Ektopiskt CS:

Medicinsk behandling

Kan være indiceret ved ikke-sanerbare ektopiske ACTH producerende tumorer - se Hypofysært CS.

Bilateral adrenalektomi

Anvendes ved okkult eller metastatisk sygdom. Kan endvidere anvendes som rescue behandling – se Hypofysært CS.

ACTH-uafhængigt CS:

Medicinsk behandling med steroidgenese inhibitorer kan være indiceret i tilfælde af kontraindikationer til operation.

ACC: Der kan i tillæg til cytotoksisk kemoterapi, mitotane og adjuverende stråleterapi være indikation for andre steroidgenese inhibitorer mhp. at opnå eukortisolisme

Bilateral makronodulær hyperplasi: Targeteret medicinsk behandling med specifikke receptor ligand antagonister kan være indiceret, såfremt der ikke er stilet mod radikal operativ behandling, som ex. i tilfælde af kontraindikationer eller ved mildere grader af hyperkortisolisme

Behandling af komorbiditet

CS er associeret med en lang række komorbiditeter (inkl. kardiovaskulær sygdom, osteoporose, diabetes, psykiske symptomer), der bør behandles før, sideløbende og efter behandling af primær sygdom.

Der anbefales opmærksomhed på evt. indikation for perioperativ profylakse for venøs tromboemboli.

Ligeledes anbefales individuel vurdering mhp. indikation for influenza, herpes zoster og pneumokok vaccination.

Behandling af insufficiens

GC-substitution

Ved opnåelse af remission er substitution med GC indiceret indtil hypothalamus-hypofyse-binyre (Hypothalamus Pituitary Adrenal (HPA))-aksen atter er intakt (ca. 6–12 måneder efter resektion af en ACTH-producerende tumor og ca. 18 måneder efter unilateral adrenalektomi – alle dog med stor spredning). Patienter bør informeres om hyppig forekomst af GC withdrawal symptomer trods substitution med fysiologiske doser hydrokortison, og at det er forventeligt at en del vil føle sig dårligere tilpas dage til uger efter opnået remission. GC withdrawal symptomer omfatter kvalme, anoreksi, vægttab og mere uspecifikke symptomer så som træthed, udmattelse, influenzalignende myalgier og artralgier. Nogle udvikler depression, angst og panik. Symptomlindring opnås ved at øge substitutionsdosis, men det er omvendt vigtigt at reducere dosis igen, når det er muligt for at undgå iatrogen CS.

Mineralokortikoid substitution

Indiceret efter bilateral adrenalektomi, samt adrenolytisk behandling (se NBV om Binyrebarkinsufficiens)

Hypofyseinsufficiens

Se NBV om hypofyseinsufficiens

tiltoppen  


Opfølgning

Generelt:

CS i remission efter kirurgi kræver som udgangspunkt livslang kontrol grundet recidivrisiko specielt efter operation for hypofysær CS. Undtaget fra dette er oplagt benigne binyretumores (HU tomscanning på CT ≤ 10 og/eller oplagt benign histologi). Antallet af kontroller individualiseres men kan som udgangspunkt foregå årligt (UFC eller ONDST) - før ved klinisk mistanke om recidiv (og begynder først efter restitution af HPA-aksen). Patienter i hydrokortisonsubstitution vurderes løbende klinisk og biokemisk for fortsat substitutions-behov ved synacthentest (evt. kun basal p-kortisol ved værdier < 138 nmol/l). Tidsforløbet for restitution af HPA-aksen er beskrevet i det ovenstående.

 Endvidere fortsat kontrol og behandling af komorbiditeter opstået i forbindelse med CS.

Hypofysært CS:

Livslang klinisk og biokemisk kontrol. Patienter, som postoperativt udvikler hypofyseinsufficiens, skal følges som andre patienter med denne tilstand. Det skal bemærkes, at patienter i hydrokortisonsubstitution også har en teoretisk risiko for udvikling af sent recidiv.

Efter hypofyseoperation/strålebehandling: Indikation for årlig kontrol af hypofysefunktion. Ved medicinsk behandling: kontrol i hht. anvendte præparaters bivirkningsprofiler.

Efter bilateral adrenalektomi: indikation for livslang årlig kontrol grundet risiko for Nelsons syndrom. Kontrollen vil typisk omfatte ACTH måling, vurdering af syn, og regelmæssig MR mhp. tumorstørrelse.

 Ektopiskt CS:

Livslang klinisk og biokemisk kontrol.       

Ved bilateral adrenalektomi foretaget ved mistanke om okkult sygdom må indikation for MR og ACTH kontrol overvejes, idet nogle patienter siden har vist sig at have hypofysært CS og ikke ektopisk sygdom.

ACTH-uafhængigt CS:

Ved unilateralt oplagt benignt adenom (se ovenfor) er der ikke behov for recidivkontrol. Forløb opretholdes så længe der er behov for substitutionsbehandling. Ved ACC livslang kontrol og evt. adjuverende kemoterapi.

tiltoppen  

Visitation:

CS er - udover den initiale udredning - tilknyttet en afdeling med højt specialiseret funktion.

Referencer:

  1. Lindholm J, Juul S, Jorgensen JO, Astrup J, Bjerre P, Feldt-Rasmussen U, et al. Incidence and late prognosis of cushing's syndrome: a population-based study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001;86(1):117-23.
  2. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet (London, England). 2015;386(9996):913-27.
  3. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(5):1526-40.
  4. Isidori AM, Kaltsas GA, Pozza C, Frajese V, Newell-Price J, Reznek RH, et al. The ectopic adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management, and long-term follow-up. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006;91(2):371-7.
  5. Raverot V, Richet C, Morel Y, Raverot G, Borson-Chazot F. Establishment of revised diagnostic cut-offs for adrenal laboratory investigation using the new Roche Diagnostics Elecsys((R)) Cortisol II assay. Annales d'endocrinologie. 2016;77(5):620-2.
  6. Newell-Price J, Trainer P, Perry L, Wass J, Grossman A, Besser M. A single sleeping midnight cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis of Cushing's syndrome. Clinical endocrinology. 1995;43(5):545-50.
  7. John M, Lila AR, Bandgar T, Menon PS, Shah NS. Diagnostic efficacy of midnight cortisol and midnight ACTH in the diagnosis and localisation of Cushing's syndrome. Pituitary. 2010;13(1):48-53.
  8. Papanicolaou DA, Yanovski JA, Cutler GB, Jr., Chrousos GP, Nieman LK. A single midnight serum cortisol measurement distinguishes Cushing's syndrome from pseudo-Cushing states. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1998;83(4):1163-7.
  9. Alwani RA, Schmit Jongbloed LW, de Jong FH, van der Lely AJ, de Herder WW, Feelders RA. Differentiating between Cushing's disease and pseudo-Cushing's syndrome: comparison of four tests. European journal of endocrinology. 2014;170(4):477-86.
  10. Klose M, Kofoed-Enevoldsen A, Ostergaard Kristensen L. Single determination of plasma ACTH using an immunoradiometric assay with high detectability differentiates between ACTH-dependent and -independent Cushing's syndrome. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 2002;62(1):33-7.
  11. Ueland GA, Methlie P, Jossang DE, Sagen JV, Viste K, Thordarson HB, et al. Adrenal venous sampling for assessment of autonomous cortisol secretion. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2018.
  12. Young WF, Jr., du Plessis H, Thompson GB, Grant CS, Farley DR, Richards ML, et al. The clinical conundrum of corticotropin-independent autonomous cortisol secretion in patients with bilateral adrenal masses. World journal of surgery. 2008;32(5):856-62.
  13. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage MO, et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2015;100(8):2807-31.

tiltoppen