|
Tovholder: Øvrig arbejdsgruppe:
|
Glukokortikoid-induceret osteoporose
Osteoporose relateret til brug af systemiske glukokortikoider hos voksne.
Andre former for osteoporose
DM814 (ATC: H02AB)
DM804 (ATC: H02AB)
Osteoporose udløst af glukokortikoid behandling.
Hyppigt forekommende. I 2013 fik 174.000 danskere recept på systemisk glukokortikoid. Det anslås, at blandt brugere af mere end 7.5 mg oral prednisolon (eller ækvivalenter) per dag er 56% af hoftebrud og 81% af rygbrud relaterede til brugen af prednisolon [1]. På befolkningsniveau anslås det, at ca. 16% af alle vertebrale brud og ca. 7,5% af hoftebrud er relateret til orale GK [2].
Glukokortikoid receptorer findes på såvel skeletale som ekstraskeletale celler. Det kan forklare glukokortikoiders direkte indflydelse på knogleceller og påvirkning af muskelfunktion, hormon balance og calcium metabolisme [3].
Ved en given T-score er frakturrisikoen højere hos glukokortikoid-behandlede end hos andre hvorfor grænsen for farmakologisk intervention er T-score < -1 og ikke -2,5 [4].
Helt centralt for udviklingen af glukokortikoid-induceret osteoporose er den direkte knoglepåvirkning. Histomorfometriske studier har vist nedsat knogleformation relateret til et reduceret antal osteoblaster og osteocyter og nedsat kollagen- og knoglematrix produktion [5]. Osteoclast-aktiviteten øges ligeledes og kombinationen af nedsat dannelse og øget resorption er årsag til den øgede risiko for fraktur, som forekommer allerede i de første behandlingsmåneder [6]. Studier har vist, at BMD kan reduceres med mere end 20 % det første år af glukokortikoid-behandling [7]. Knogletabet er mest udtalt i områder med meget trabekulær knogle som f.eks. i columna [8].
Patienter i glukokortikoid-behandling har ofte symptomer på den grundsygdom, der behandles (KOL, rheumatologisk lidelse såsom polymyalgi eller organtransplanterede etc.) og evt. symptomer forårsaget af langvarig glukokortikoid-behandling.
Symptomer og fund adskiller sig i øvrigt ikke fra andre former for osteoporose.
Anamnese inklusiv grundmorbus og glukokortikoid-forbrug (dosis, varighed).
DXA bør foretages ved:
- Planlagt systemisk behandling med glukokortikoid svarende til mere end 5 mg prednisolon dagligt i 3 måneder (svarende til en akkumuleret dosis på 450 mg prednisolon per år).
DXA kan overvejes ved:
- Planlagt systemisk behandling med glukokortikoid med mere end 5 mg prednisolon dagligt i kure svarende til en akkumuleret dosis på 450 mg på et år
Pulsbehandling med glukokortikoid af Graves´ orbitopati er vist ikke at skade knogle [9], hvorfor sådanne intravenøse behandlingsregimer med meget høje doser ikke i sig selv indicerer DXA-scanning. Beslutning om at udelade DXA skal naturligvis ske under hensyntagen til patientens øvrige risikofaktorer for osteoporose.
Budesonid har en høj første-passage omsætning i leveren (ca. 90%) og er vist ikke at skade knogle [10], hvorfor peroral budesonidbehandling heller ikke i sig selv indicerer udredning.
Røntgen af columna thoraco-lumbalis bør overvejes ved mistanke om kompressionsbrud (se uddybdende i NBV: Osteoporose).
Ved DXA verificeret osteopeni/osteoporose eller/og røntgenverificeret kompressionsbrud skal der foretages biokemisk udredning før opstart af anti-osteoporotisk behandling. Der er ikke evidens for, at andre administrationsformer af glukokortikoider (inhalation, creme, intra-artikulært, depot-injektioner) i sig selv skal indicere systematisk udredning og forebyggelse af osteoporose.
Patienter der initierer systemisk glukokortikoid-behandling skal samtidig sikres en daglig indtagelse af calcium (kost og tilskud) på minimum 800 mg og vitamin D 20-40 mikrogram (evidensniveau 1*), med mindre grundsygdommen (f.eks. hyperkalkæmi ved myelomatose eller sarkoidose) kontraindicerer dette.
Postmenopausale kvinder og mænd > 50 år
Ved T-score <-1 startes endvidere farmakologisk frakturprofylakse med enten:
- Risedronat (evidensniveau 1*)
- Alendronat (evidensniveau 1*) eller,
- Zoledronat (evidensniveau 1*)-
Ved T-score < -3 og ét kompressionsbrud (>25 %) eller mindst to kompressionsbrud (>25 %) uafhængig af T-score overvejes
- Teriparatid (evidensniveau 1*)
Premenopausale kvinder og mænd ≤ 50 år
Frakturrisikoen er betydelig lavere i denne population og evidensen for farmakologisk intervention svagere, hvorfor behandling i højere grad bør bero på en individuel vurdering
Farmakologisk frakturprofylakse bør pågå 6-12 måneder efter den systemiske glukokortikoid-behandling er ophørt og kan da som hovedregel seponeres hvis T-score > -2,5 og patienten ikke har fået osteoporotiske brud. Dog gælder at hvis patienten havde osteoporose før opstart af glukokortikoider bør behandlingen følge gældende retningslinjer for behandling af osteoporose i øvrigt. *For alle midler har det primære endepunkt i undersøgelser været ændring i BMD. Reduktion i forekomst af vertebrale frakturer er vist for alle stoffer som sekundært endepunkt, for zoledronsyres vedkommende non-inferiort i forhold til risedronat.
Individuel og afhængig af grundsygdom, dosis og varighed af glukokortikoid-behandling samt hvor længe der går, inden profylaktisk behandling til forebyggelse af osteoporose påbegyndes. En metaanalyse har estimeret at tilskud med kalk og vitamin D øger BMD med 3,2 % på et år sammenholdt med kalk alene eller placebo i forbindelse med glukokortikoid-behandling[11]. Alendronat reducerer risikoen for vertebrale frakturer med 90 % sammenholdt med placebo ved glukokortikoid-induceret osteoporose [12].
DXA-skanning:
Det bør tilstræbes, at udredningstiden for patienter, der er i eller skal opstarte glukokortikoid-behandling, er kort, da den skadelige effekt af glukokortikoider på knogle er størst det første år efter iværksat behandling.
PTH-behandling:
Patienter, der skal behandles med PTH, bør visiteres til endokrinologisk- eller andet specialeambulatorium med henblik på dette.
Patienter med T-score < -2,5 eller lavenergifraktur af ryg eller hofte kontrolleres iht. vanlige retningslinjer.
Ved opstart af farmakologisk frakturprofylakse på baggrund af T-score < -1 anbefales kontrol af BMD efter 2 år og herefter hvert 2. år. Behandlingen bør opretholdes 6-12 måneder efter endt glukokortikoid-behandling.
Glukokortikoid-behandlede patienter med T-score ≥ -1 anbefales ved fortsat glukokortikoid-behandling kontrol af BMD efter 1-2 år og derefter efter individuel vurdering.
- van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C, Zhang B, Leufkens HG (2001) Public health impact of adverse bone effects of oral corticosteroids. Br.J.Clin.Pharmacol. 51:601-607
- Donnan PT, Libby G, Boyter AC, Thompson P (2005) The population risk of fractures attributable to oral corticosteroids. Pharmacoepidemiol.Drug Saf. 14:177-186
- Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos.Int. 18:1319-1328
- van Staa TP, Laan RF, Barton IP, Cohen S, Reid DM, Cooper C (2003) Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum. 48:3224-3229
- Weinstein RS (2011) Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N.Engl.J.Med. 365:62-70
- Compston J (2010) Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat.Rev.Rheumatol. 6:82-88
- Reid IR, Heap SW (1990) Determinants of vertebral mineral density in patients receiving long-term glucocorticoid therapy. Arch.Intern.Med. 150:2545-2548
- Laan RF, van Riel PL, van de Putte LB, van Erning LJ, van't Hof MA, Lemmens JA (1993) Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, controlled study [see comments]. Ann.Intern.Med. 119:963-968
- Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML, Manetti L, Dell'Unto E, Rocchi R, Barbesino G, Mazzi B, Bartolomei MP, Lepri P, Cartei F, Nardi M, Pinchera A (2001) Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves' ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. J.Clin.Endocrinol.Metab. 86:3562-3567
- Schoon EJ, Bollani S, Mills PR, Israeli E, Felsenberg D, Ljunghall S, Persson T, Hapten-White L, Graffner H, Bianchi PG, Vatn M, Stockbrugger RW (2005) Bone mineral density in relation to efficacy and side effects of budesonide and prednisolone in Crohn's disease. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 3:113-121
- Amin S, LaValley MP, Simms RW, Felson DT (1999) The role of vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analytic approach. Arthritis Rheum. 42:1740-1751
- Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, Lane NE, Kaufman JM, Poubelle PE, Hawkins F, Correa-Rotter R, Menkes CJ, Rodriguez-Portales JA, Schnitzer TJ, Block JA, Wing J, McIlwain HH, Westhovens R, Brown J, Melo-Gomes JA, Gruber BL, Yanover MJ, Leite MO, Siminoski KG, Nevitt MC, Sharp JT, Malice MP, Dumortier T, Czachur M, Carofano W, Daifotis A (2001) Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum. 44:202-211