Tovholder: 
Lene Ringholm
Første version: Oktober 2017
Næste revision: Oktober 2020

Hvad omfatter denne NBV

Behandling af prægestationel (primært type 1 og type 2) diabetes og sendiabetiske komplikationer:

  1. Planlægning af graviditet
  2. Under graviditet
  3. Under fødsel
  4. I efterfødselsperioden

Appendix: Insulinbehandling af gestationel diabetes

Hvad omfatter denne NBV ikke

Diætbehandlet gestationel diabetes

tiltoppen  

Diagnosekoder (ICD)

  • DO24.0 Graviditet med forudbestående type 1 diabetes
    DO24.1 Graviditet med forudbestående type 2 diabetes
    DO24.5 Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten

  tiltoppen

Definition 

Prægestationel diabetes: Primært type 1 og type 2 diagnosticeret før graviditet.

Nyopdaget manifest diabetes i graviditeten: Diagnosen stilles såfremt mindst 1 af nedenstående kriterier er opfyldt før 20 uger:

  • Faste vene plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l
  • HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%)
  • Tilfældigt målt vene plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

tiltoppen 

 Forekomst

Tabel 1. Det estimerede antal gennemførte graviditeter årligt i Danmark:

 

Type 1 diabetes

Type 2 diabetes

Aarhus

65

35

Aalborg

53

26

København

90

60

Odense

40

30

tiltoppen

Prognose

Kvinder med prægestationel diabetes uden følgesygdomme, som opnår og vedligeholder målene for glykæmisk kontrol og vægtøgning under graviditeten, opnår et graviditetsudkomme, der er næsten lige så godt som raske kvinders.

tiltoppen

Visitation

Behandling af prægestationel diabetes varetages af de afdelinger, der ifølge specialeplanen er godkendt til denne funktion.

tiltoppen

Baggrund

God kontrol af prægestationel diabetes under graviditet reducerer risikoen for:

Hos kvinden:

  • Forværring af diabetiske senkomplikationer
  • Alvorlig hypoglykæmi
  • Præeklampsi (svangerskabsforgiftning)
  • Præterm fødsel (før 37 uger)
  • Polyhydramnios (for meget fostervand)
  • Obstetrisk intervention under fødslen og perineale skader
  • Sectio

Hos barnet:

  • Alvorlige misdannelser
  • Intrauterin fosterdød
  • Skulderdystoci med fraktur og/eller skade på plexus brachialis
  • Makrosomi (overvægtigt foster)
  • Præmaturitet (født for tidligt)
  • Neonatal hypoglykæmi
  • Respiratoriske problemer

Disse komplikationer er stærkt afhængige af den glykæmiske regulation på konceptionstidspunktet og under graviditeten samt tilstedeværelse af sendiabetiske komplikationer.


Ved HbA1c 42-53 mmol/mol (6,0-7,0%) ved graviditetens indtræden er risikoen for misdannelser tæt på baggrundsbefolkningen, cirka 3%. Ved HbA1c 70 mmol/mol (8,6%) er risikoen for misdannelser cirka 6%, og ved HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%) er risikoen mindst 10% (1).
Ved et højere blodglukoseniveau i slutningen af graviditeten øges risikoen for makrosomi, og præterm fødsel, f.eks. ved HbA1c 53 mmol/mol (7,0%) i forhold til 42 mmol/mol (6,0%) i sidste halvdel af graviditeten, øges risikoen for præterm fødsel med en faktor 3, og barnets størrelse er gennemsnitligt 300 gram større (2).

Ved aktiv proliferativ retinopati, makulopati eller andre svære diabetiske øjenforandringer er der risiko for forværring under graviditeten, specielt hvis der er høj forekomst af lav blodglukose, hvilket i sjældne tilfælde kan føre til blindhed.
Ved diabetisk nefropati er der stor risiko for komplikationer under graviditeten (præeklampsi m.m.), der kan føre til meget for tidlig fødsel (før 34 uger). Hos kvinder med velbehandlet diabetisk nefropati tåles graviditeten generelt godt uden tab af nyrefunktion under eller efter graviditeten (3).

Ved mikroalbuminuri er der også øget risiko for komplikationer (præeklampsi m.m.), der kan føre til præterm fødsel (4,5).
I Danmark er barnets risiko for at udvikle type 1 diabetes i barndommen 2,3%, når moderen har type 1 diabetes (6).

tiltoppen  

Behandling

Forebyggelse af uplanlagt graviditet

Både endokrinologer og almen medicinere bør under den løbende diabeteskontrol af kvinder med diabetes i den fertile alder være opmærksomme på, at graviditet kan forekomme og bør planlægges. Hos kvinder med dårlig diabetesregulation bør der ved hver diabeteskontrol gøres opmærksom på, at dette frembyder en risiko ved en eventuel graviditet. Der skal opfordres til anvendelse af sikker prævention.

Fertilitetsbehandling bør ikke indledes, før målet for glykæmisk kontrol er opnået.

1. Planlægning af graviditet.

Tabel 2. Anbefalinger til kvinder med prægestationel diabetes, der planlægger graviditet

HbA1c under 53 mmol/mol (7,0%) – gerne lavere

Undgå alvorlige insulintilfælde det sidste år. Bevaret følingserkendelse (awareness)

Præprandielt blodglukose 4-7 mmol/l

Diabetesdiæt – gerne med kulhydrattælling

Screening for retinopati og nefropati

Gennemgang af medicinliste med henblik på risiko for misdannelser

Folinsyretilskud

Kontrol af TSH

1.1 Metabolisk kontrol

Kvinden anbefales god glykæmisk kontrol med HbA1c så tæt på normalområdet som muligt, i praksis < 53 mmol/mol (7,0%) målt med 1-3 måneders mellemrum. Blodglukosemåling mindst 4 gange dagligt og omhyggelig overholdelse af kostrekommandationer med specielt fokus på kulhydrattælling og justering af insulin i relation til kulhydratindtaget. Hyppige kontroller hos samme behandler kan være nødvendigt for at opnå disse mål.

1.2 Hypoglykæmi

Kvindens risiko for alvorlig hypoglykæmi under graviditet stiger ved forekomst af alvorlig hypoglykæmi året inden graviditeten og ved nedsat følingserkendelse.

1.3 Insulinbehandling

Hurtigvirkende insulinanaloger (Aspart, Fiasp og Lispro) og den langsomvirkende insulinanalog Detemir kan anvendes ifølge European Medicines Agency. Der er endvidere erfaring med Glargin gennem mange år, mens erfaringer med andre langsomvirkende insulinanaloger under graviditet er begrænsede. I hvert enkelt tilfælde afvejes mulige fordele og ulemper ved anvendelse af insulinanaloger. I mange tilfælde fortsættes behandlingen med den insulinanalog, kvinden allerede behandles med, da omstilling til anden type insulin ofte er forbundet med betydelige svingninger i kvindens blodglukose. Insulinpumpe og kontinuerlig glukosemonitorering kan anbefales, hvis de glykæmiske mål ikke opnås på anden måde.

1.4 Kosttilskud og diabetesdiæt

Folinsyretilskud 400 ug/døgn anbefales fra graviditet planlægges til 12 graviditetsuger.
Dette er inkluderet i f.eks. "Gravitamin", som ofte anbefales til gravide i hele graviditeten.
Diabetesdiæt (7):

a) Diabetesdiæt med lav-glykæmisk indeks kulhydrater
b) Så vidt muligt kulhydratindtag i samme størrelsesorden fra dag til dag
c) Kulhydrattælling anbefales
d) Den diæt, der anbefales under graviditet, kan også anbefales ved planlægning af graviditet

1.5 Yderligere oplysninger

Kvinden informeres mundtligt af behandlerteamet om ovenstående og om app’en ”Gravid med diabetes” (7). Skriftlig patientinformation fra det lokale team kan udleveres.

1.6 Komplikationsscreening

Der undersøges for diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, mikroalbuminuri og hypertension.

1.6.1 Svær diabetisk retinopati

Øjenlægerne skal vurdere, om graviditet er tilrådelig. Proliferativ diabetisk retinopati og makulaødem skal være velbehandlet og anbefales at have været i ro i 6-12 måneder, inden graviditet er tilrådelig.

1.6.2 Diabetisk nefropati

Kvinder med diabetisk nefropati skal informeres om, at de har en betydelig øget risiko for komplikationer, herunder at præeklampsi forekommer hos mindst 40%, og præterm fødsel forekommer hos op til 82%, når diabetisk nefropati er til stede før graviditet (8). Kvinden selv tåler i reglen graviditeten godt. Ved forhøjet serum kreatinin er der dog risiko for tab af nyrefunktion under graviditeten. Hos kvinder med diabetisk nefropati er det særdeles vigtigt at planlægge graviditeten, og kvinden bør konfereres med erfaren diabetolog og eventuelt henvises til en uddybende samtale og risikovurdering hos erfaren diabetolog og/eller obstetriker.

1.7 Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling skal optimeres forud for graviditet. Behandlingsmålet for blodtryk er 130/80 mmHg ved normoalbuminuri og 125/75 mmHg ved nefropati og mikroalbuminuri.
Se særskilt NBV.

Tabel 3. Antihypertensiva som kan anvendes i graviditet (9)

Præparat

Maximal dosis

Methyldopa

500 mg x 4

Labetolol (Trandate)

200 mg x 4

Nifedipin (Adalat Oros)

120 mg x 1 eller 60 mg x 2

Øvrig antihypertensiv behandling inklusiv diuretika (Furosemid, Thiazid) kan ofte fortsættes – dog ikke hæmmere af renin angiotensin systemet

 

Hæmmere af renin angiotensin systemet: Angiotensin Converting Enzyme (ACE) hæmmere og Angiotensin Receptor Blokkere kan være forbundet med let øget forekomst af misdannelser. Behandling med ACE-hæmmere eller Angiotensin Receptor Blokkere skal derfor ændres til Methyldopa eller eventuelt Labetalol (Trandate) eller Nifedipin (Adalat Oros) før eller senest umiddelbart efter erkendelsen af graviditeten. Øvrig antihypertensiv behandling inklusiv diuretika (Furosemid, Thiazid) kan ofte fortsættes (3).

1.8 Lipidsænkende medicin

Lipidsænkende medicin skal generelt seponeres, når graviditeten planlægges eller senest, når graviditeten erkendes. Ved behov for fortsat lipidsænkende behandling under graviditet skal dette konfereres med specialist i lipidsygdomme.

1.9 Øvrig medicin

Medicinliste gennemgås og præparater, som kan undværes, seponeres for at mindske risikoen for misdannelser. Det gælder bl.a. orale antidiabetika og GLP-1 analoger. Dog kan Metformin tillades, så længe graviditeten planlægges.
Behandling med Magnyl 100-150 mg kan fortsætte under organogenesen (9).

1.10 Øvrig biokemi

TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose forud for graviditeten.
Se særskilt NBV. 

tiltoppen

2. Under graviditet

Ved indtrådt graviditet kontakter patienten sit lokale diabetes ambulatorium eller egen læge med henblik på hurtig henvisning til nærmeste center for gravide med diabetes. Patienten indkaldes til første besøg indenfor 1-2 uger.

Ved uplanlagt graviditet med dårlig diabetesregulation, f.eks. HbA1c > 86 mmol/mol (10,0%), svære øjenforandringer, svær nefropati eller kardiovaskulære komplikationer, skal kvinden rådgives om risici ved at gennemføre graviditeten og informeres om behandlingsforløbet, hvis graviditeten gennemføres. Muligheden for induceret abort berøres.

2.1 Profylakse

På grund af en høj risiko for præeklampsi anbefales 100-150 mg Magnyl dagligt opstartet tidligt i graviditet (typisk omkring 10-12 fulde uger) til alle kvinder med prægestationel diabetes, men Magnyl bør opstartes før 16 uger for at reducere risikoen for præeklampsi, intrauterin væksthæmning og prænatal død (10). Dette er særligt vigtigt hos kvinder med nefropati, mikroalbuminuri og/eller hypertension. Hos kvinder, som har været i behandling med Magnyl forud for graviditeten, kan behandling med Magnyl 100-150 mg dagligt fortsætte under organogenesen. Profylaktisk Magnylbehandling seponeres en uge før forventet fødsel – typisk ved 36-37 uger (10). Se også afsnit 2.10.

I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer anbefales til alle kvinder med diabetes tilskud indeholdende 10 mikrogram vitamin D og 400 mikrogram folinsyre. Dette er inkluderet i f.eks. "Gravitamin", som kan anvendes i hele graviditeten.

2.2 Mål for diabetesbehandlingen under graviditet

Tabel 4. Mål for kvinder med bevaret følingserkendelse - kan individualiseres ved behov

 

Blodglukose (mmol/l)

Før hovedmåltider

4,0-5,5

1½ time efter hovedmåltider

4,0-7,0

Før sengetid

5,0-7,0

1. Under graviditet ses et fysiologisk fald i HbA1c på cirka 6 mmol/mol sammenlignet med før graviditeten(11). Der stiles mod HbA1c under 48 mmol/mol (6,5%) i første halvdel af graviditeten og under 38 mmol/mol (5,6%) efter 20 uger (11). 

2. Alvorlige insulintilfælde og ketoacidose skal undgås.

3. 2-4 milde hypoglykæmiske episoder om ugen tolereres.

Ovenstående mål opfyldes bedst ved blodglukosemåling mindst 7 gange daglig (før og 1½ time efter hvert hovedmåltid samt før natten) eller ved kontinuerlig glukosemonitorering (CGM). Flash glukosemonitorering kan være indiceret som behandlingsredskab i særlige tilfælde.
Se særskilt NBV.

Det er vigtigt med omhyggelig notering af blodglukoseværdier i diabetesdagbog og selv-justering af insulin i samarbejde med diabetesteamet. Telemedicinske løsninger kan eventuelt anvendes i tillæg til diabetesdagbog. Det er ofte hensigtsmæssigt at oplære kvinderne i selv at justere den faste insulindosis mellem kontakterne med diabetesbehandlere.

Ved blodglukose over 15 mmol/l, opkastninger eller anden udtalt almen utilpashed undersøges urinen eller blodet for ketonstoffer. Supplerende insulinindgift ved enkeltstående for høje blodglukoseværdier skal så vidt muligt begrænses til før hovedmåltider med henblik på at undgå hypoglykæmi og for bedre mulighed for at justere den faste insulindosis, når graviditeten skrider frem.

2.3. Øget risiko for insulintilfælde under graviditet

Risikoen for insulintilfælde er øget under graviditeten, især omkring 8-16 uger. Op mod halvdelen af insulintilfælde under graviditet forekommer under søvn (12). Insulintilfælde forekommer både hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes, men sjældent hos kvinder med insulinbehandlet gestationel diabetes.
Risikoen for insulintilfælde i graviditet er størst, hvis man (12):

  • Har haft insulintilfælde i året før graviditet
  • Har nedsat følingserkendelse

Efter 20 uger er der tiltagende insulinresistens, og risikoen for insulintilfælde er mindsket betydeligt (12).

Labetalol (Trandate) kan maskere symptomerne på hypoglykæmi.

CGM med alarm kan tilbydes ved høj risiko for alvorlige insulintilfælde, primært ved alvorlig insulintilfælde året før graviditeten eller tidligt i graviditeten (13).

2.4 Øget risiko for diabetisk ketoacidose under graviditet

Under graviditet (især i 2. og 3. trimester) er der øget risiko for udvikling af ketoacidose, og gravide kan udvikle ketoacidose ved lavere blodglukoseniveau end ikke-gravide. Fosteret tåler dårligt dette, og der er betydelig risiko for intrauterin fosterdød. Måling af ketonstoffer ved blodglukose over 15 mmol/l samt ved kvalme og opkastninger og relevant aktion er derfor yderst vigtig. Den gravide indskærpes at kontakte diabetesteamet akut, hvis der opstår ketonuri (++ på urinstix) eller forhøjede blodketoner > 0,8, hvilket som udgangspunkt bør medføre akut klinisk vurdering. Det skal bemærkes, at gravide ofte har let ketonuri (+ på urinstix) i fastende tilstand. Ved ketonuri > ++ måles blodketonstoffer.
Se særskilt NBV.

Det er ofte nødvendigt at give betydeligt højere insulindoser til gravide under ketoacidoseregimet.

2.5 Insulinbehov under graviditet

Tabel 5. Ændringer i insulinbehov under graviditet i forhold til før graviditet

Indtil 8 uger

Svingende blodglukose. Der kan være behov for at øge insulindosis lidt.

8-16 uger

Insulinbehovet falder op til 20%. Det er ofte natinsulindosis, der skal reduceres.

16-20 uger

Insulindosis øges gradvist til samme dosis som før graviditeten.

20-34 uger

Insulinbehovet øges betydeligt. Ofte skal insulindosis fordobles i forhold til dosis før graviditeten.

Efter 34 uger

Insulindosis er stabil eller lidt faldende.

Ændringerne i insulinbehovet er meget individuelle. Gennemsnitligt fordobles insulindosis under graviditeten. Insulindosis skal som oftest justeres hver uge graviditeten igennem.

Hvis døgn-insulinbehovet falder med mere end 20% i slutningen af graviditeten, kan det være tegn på placentainsufficiens, og obstetriker skal kontaktes.

Ved enkeltstående præprandielle blodglukoseværdier over 8 mmol/l er supplering med 1-2 IE hurtigvirkende insulin som regel tilstrækkeligt til at normalisere blodglukose. Dosis kan justeres ud fra individuelt behov under hensyntagen til risiko for efterfølgende hypoglykæmi.

Ved blodglukose under 5 mmol/l før sengetid anbefales indtagelse af ekstra kulhydrater f.eks. i form af groft brød.

2.6 Kost og vægt under graviditet

Individuel kostplan udarbejdes i samarbejde med diætist med fokus på kulhydratmængde og passende vægtøgning i graviditeten og følgende de danske anbefalinger for diabetesdiæt og Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide. Generelt anbefales kulhydrattælling med cirka 150 gram kulhydrater fra de store kulhydratkilder (brød, ris, pasta, kartofler, frugt, mælkeprodukter) dagligt fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Fordeling f.eks. 20, 40, 40 gram til hovedmåltider og 10-20 gram til mellemmåltider. Kulhydratkilderne anbefales at være af lav glykæmisk indeks og at udgøre 40-50% af det totale energibehov (7).

Tabel 6. Anbefalet vægtøgning i graviditet (14)

BMI før graviditet (kg/m2)

Anbefalet vægtøgning i graviditet (kg)

Anbefalet ugentlig vægtøgning indtil 20 uger (gram)

Anbefalet ugentlig vægtøgning efter 20 uger (gram)

< 25

Normalvægtig      

10-15

100

400

25.0-29.9

Overvægtig

5-8

100

300

 ≥30.0

Svært overvægtig                  

0-5

0

200

For praktiske formål vil mange kvinder med prægestationel diabetes blive anbefalet cirka 7000 kJ dagligt. Hvis den anbefalede vægtøgning ikke opnås, eller hvis kvinden er sulten, kan energiindholdet i kosten øges individuelt. Der tilstræbes en motiverende tilgang til diætanbefalingerne.

Mange kvinder lider af kvalme og intermitterende opkastninger, og hos få er opkastningerne udtalte og daglige. I svære tilfælde kan der i samarbejde med lokal obstetrisk afdeling eventuelt forsøges behandling med Vitamin B6, Ondansetron (Zofran) eller Omeprazol samt infusion af isotonisk NaCl ambulant eller under indlæggelse, hvilket kan hjælpe i nogle tilfælde. Der er i forbindelse med mangelfuld fødeindtagelse forøget risiko for udvikling af ketoacidose. Patienten bør instrueres i at fortsætte med indtag af kulhydratholdig mad eller drikke (mindst 150 gram kulhydrater dagligt) samt at monitorere ketonstoffer.

2.7 Behandling med insulinpumpe under graviditet – fokus på kulhydratratio og følsomhed

Behandling med insulinpumpe kræver tæt kontakt til personale med insulinpumpeerfaring. Ved første graviditetsbesøg anvender de fleste kvinder samme indstillinger for kulhydrat-ratio og følsomhed som før graviditeten. I gennemsnit er kulhydrat-ratio 10 og følsomheden 2. Fra 7 til 34 uger falder kulhydrat-ratio og følsomhed gradvist og individuelt. Mange kvinder ender med en kulhydrat-ratio omkring 3 gram kulhydrat og en følsomhed omkring 1 mmol/l (15). Basalraten af insulin om natten falder med 20-40 procent mellem 8 og 16 uger. Herefter vil basalraten af insulin gradvist stige fra 16 til 34 uger, hvilket betyder, at basalinsulindosis ofte er 50 procent højere i slutningen af graviditeten sammenlignet med før (15). Pumpen kan beholdes på under fødslen – placeret ud til siden på maven, på baller eller lår. Det er vigtigt at sikre sig, at kvinden kan foretage ændringer i pumpeindstillingerne selvstændigt.

2.8 Anvendelse af kontinuerlig glukosemonitorering

Primært indstilles hypoglykæmialarm til 4 mmol/l. Der stiles primært mod vandret blodglukosekurve i målområdet 4-5,5 mmol/l om natten og 4-7 mmol/l om dagen (16).

Patientens insulindosis under monitoreringen skal kendes, specielt om der er givet supplerende insulin ud over den faste insulindosis. Derudover skal patientens HbA1c, graviditetsuge, grad af følingserkendelse, antal milde hypoglykæmier per uge og antal alvorlige hypoglykæmier før og under graviditeten medindrages i vurderingen af den glykæmiske kontrol. 

Vejledt af sensorudskrift efter 3-6 døgns monitorering kan justering af insulindosis ske efter denne algoritme (16):

a) Mål for nattens forløb:
• Gennemsnitligt glukoseniveau mellem 4,0 og 5,5 mmol/l
• Hverken faldende eller stigende tendens de sidste 4-6 timer af natten
• Højst en episode med hypoglykæmi per uge

b) Mål for dagens forløb:
• Gennemsnitligt glukoseniveau den sidste time før måltiderne 4,0-5,5 mmol/l
• Maximale gennemsnitlige glukoseniveau efter måltiderne 4,0-7,0 mmol/l
• Så lille spredning som muligt, dvs. 80% af glukoseværdierne indenfor målværdierne
• Højst 4 episoder med mild hypoglykæmi om ugen

Først fastlægges eventuelle ændringer i insulindoseringen, der dækker basalbehovet om natten, dernæst den faste måltidsrelaterede insulindosis. Til sidst fastlægges basalbehovet i dagtiden og behovet for ekstra insulin ved høje enkeltstående blodglukoseværdier.

2.9 Opstart af insulinbehandling hos kvinder med type 2 diabetes

Kvinder med type 2 diabetes opstartes primært med basal-bolus insulinbehandling med mindst 0,3 IE/kg med halvdelen som basalinsulin og den anden halvdel fordelt til måltiderne, eller efter lokal praksis.

Metformin og øvrige antidiabetika seponeres senest ved første graviditetsbesøg, ofte i forbindelse med start af insulinbehandling. Det er vigtigst at undgå en periode med hyperglykæmi.

2.10 Mål for blodtryk

Målet er systolisk blodtryk under 135 mmHg og diastoliske blodryk under 85 mmHg målt i ambulatoriet svarende til hjemmemålt blodtryk under 130/80 mmHg.

Blodtryksbehandling initieres, når to blodtryk målt med mindst 4 timers mellemrum er forhøjede. Ved mistanke om eller manifest præeklampsi skal lokal obstetrisk afdeling kontaktes med henblik på den videre behandling, som kan inkludere antihypertensiv behandling og indlæggelse.

Blodtryksbehandling initieres primært, hvis ambulatorieblodtrykket er over grænserne for enten systolisk eller diastolisk blodtryk. Der anvendes primært Methyldopa, f.eks. initialt tbl. Methyldopa 250 mg 3 gange daglig. Titreres til maximal dosis 500 mg 4 gange daglig. Herefter adderes eventuel Labetalol (Trandate) som 2. valg og Nifedipin (Adalat Oros) som 3. valg (3,9).

Ved behandling med Labetalol (Trandate) bør kvinden informeres om, at Trandate kan maskere symptomer på hypoglykæmi.

Urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio) over 300 mg/g er tegn på betydende nyrepåvirkning og afgiver i sig selv indikation for opstart eller optitrering af antihypertensiv behandling, også hvis blodtrykket er i målområdet under 135/85 mmHg.

På grund af en høj risiko for præeklampsi anbefales 100-150 mg Magnyl dagligt opstartet tidligt i graviditet (typisk omkring 10-12 fulde uger) til alle kvinder med prægestationel diabetes, men Magnyl bør opstartes før 16 uger for at reducere risikoen for præeklampsi, intrauterin væksthæmning og prænatal død (10). Dette er særligt vigtigt hos kvinder med nefropati, mikroalbuminuri og/eller hypertension. Hos kvinder, som har været i behandling med Magnyl forud for graviditeten, kan behandling med Magnyl 100-150 mg dagligt fortsætte under organogenesen. Profylaktisk Magnylbehandling seponeres en uge før forventet fødsel – typisk ved 36-37 uger (10). Se også afsnit 2.1.

2.11 Rutinekontroller

Diabeteskontrol bør foregå hyppigt (f.eks. hver 14. dag) ved erfaren diabetolog (eller erfaren diabetessygeplejerske under supervision). Hjemmemålte blodglukoseresultater og vægtøgning diskuteres. HbA1c, vægt, blodtryk og urinstix for ketonstoffer og protein måles initialt og noteres med jævne mellemrum.

Desuden anbefales besøg ved diætist i første trimester og senere på indikation.

Ud fra anamnesen, HbA1c, urin-albuminudskillelse (urin-albumin/kreatinin ratio), øjenstatus, standardblodprøver og grad af følingserkendelse vurderes risikoen for udvikling af obstetriske og diabetiske komplikationer i graviditeten. Eventuelt individualiseres målene for den glykæmiske kontrol. Patienten informeres mundtlig, skriftligt og via app om forventede ændringer i insulindosis, specielt om risikoen for alvorlig hypoglykæmi imellem 8 og 16 uger og opfordres til intensiv egenomsorg. TSH bestemmes med henblik på at opspore og behandle hyper- og hypothyreose under graviditeten.
Se særskilt NBV. 

Obstetrisk kontrol Ved erkendt graviditet indkaldes kvinden til samtale hos obstetriker, hvor graviditeten bekræftes ved ultralydsskanning. Herefter udføres obstetrisk kontrol jævnligt, ofte ved cirka 13, 21, 28, 34, og 37 uger i forbindelse med planlagte ultralydsskanninger. Aktuelt ved nakkefoldskanning (12-14 uger), ved fosterekkocardiografi i forbindelse med gennemskanning (cirka 20-22 uger) og ved tilvækstskanninger (cirka 28, 34 og 37 uger) samt ved behov. Ved svær dysregulation (HbA1c > 75 mmol/mol (9,0%)) i starten af graviditeten tilbydes en tidlig scanning for misdannelser omkring 16 uger. Urinstix for protein indgår i de obstetriske kontroller.

Jordemoderkontrol hos specialuddannet jordemoder lidt hyppigere end hos kvinder uden diabetes.

Diabetisk retinopati undersøges med fotoscreening i begyndelsen af graviditeten og i starten af 3. trimester samt 2-3 måneder efter fødslen. Ved svære tilfælde af retinopati planlægges et individuelt kontrolforløb.

2.12 Komplikationer til graviditeten

2.12.1 Misdannelser
Der screenes for misdannelser ved ultralydsundersøgelse ved cirka 21 uger. Hvis HbA1c > 75 mmol/mol (9,0%) i tidlig graviditet scannes omkring 16 uger. Ved svære misdannelser planlægges fødslen med hensyn til disse, og eventuelt kan afbrydelse af svangerskabet overvejes.

2.12.2 Præeklampsi
Udvikling af præeklampsi kendetegnes ved blodtryk ≥140/90 mmHg efter 20 uger og proteinuri med døgnurin ≥ 300 mg/d, U-albumin-kreatininratio 190 mg/g eller steril midtstråle urinstix ≥ 1+ (9) og forekommer hos cirka 8-17% af kvinder med prægestationel diabetes (4,5,8). Der er behov for tæt obstetrisk kontrol, og eventuelt påbegyndes antihypertensiv behandling efter målsætning som beskrevet i afsnit 2.10.

2.12.3 Præterm fødsel
Ved truende for tidlig fødsel før 34 uger (veer, vandafgang, ultralydspåvist kort cervix, præeklampsi og andre obstetriske komplikationer hvor snarlig forløsning er indiceret) indlægges kvinden til behandling med binyrebarkhormon Betamethason for at modne barnets lunger. I forbindelse hermed skal insulindosis øges betydeligt i henhold til nedenstående algoritme (Tabel 7) i 5 til 7 dage (17), og risiko for ketoacidose i forbindelse med lungemodnende behandling er betydeligt forøget.

Patientens aktuelle insulindosis noteres (dag -1) og sættes til 100%. Algoritmen tager udgangspunkt i at første dosis Betamethason gives om eftermiddagen. Såfremt dette ikke er tilfældet justeres nedenstående.

Tabel 7. Algoritme til øgning af insulindosis hos gravide med diabetes under behandling med Betamethason

Dag 0 øges nat-insulindosis med

25%

Dag 1 øges den faste insulin dosis med

40%

Dag 2 øges den faste insulindosis med

40%

Dag 3 øges den faste insulindosis med

20%

Dag 4 øges den faste insulindosis med

10-20%

Ved pumpebehandling anvendes midlertidig basalrate med tilsvarende øgning i procent, samt tilsvarende procentvise ændring i kulhydratratio og følsomhed. I løbet af de næste 2 dage (Dag 5-6) reduceres insulindosis mod niveauet før indgift af Betamethason.
Ved blodglukose over 8 mmol/l før måltiderne gives supplerende hurtigvirkende insulin (Tabel 8).

Tabel 8. Supplerende hurtigvirkende insulin ved blodglukose over 8 mmol/l før måltider

Blodglukose

(mmol/l)

Antal supplerende enheder hurtigvirkende insulin (IE)

     > 8

    > 10

    > 12

    > 14

    > 16

                    2

                    4

                    6

                    8

                   10

Ved blodglukose >15 mmol/l undersøges urinen eller blodet straks for ketonstoffer.

Ved behov for ve-hæmmende medicin (tokolyse) anvendes oxitocinantagonisten Atosiban. Derimod bør Bricanyl ikke anvendes som ve-hæmmende medicin på grund af høj risiko for ketoacidose. Bricanyl kan dog anvendes som engangsordination f.eks. ved vendingsforsøg eller som akut tokolyse (når uterus ønskes afslappet i et kortere tidsrum) under fødsel.

2.12.4 Makrosomi

Aktuelt er halvdelen af alle børn født af mødre med prægestationel diabetes større end 90% percentilen (2,18-21). Når fostervægten skønnes til 3500-4000 gram og/eller ved spurt i fostervæksten planlægges forløsning ved igangsættelse eller sectio efter obstetrisk vurdering under hensyn til blandt andet eventuelle tidligere fødsler.

2.12.5 Intrauterin fosterdød

For at forebygge intrauterin fosterdød er omhyggelig glykæmisk kontrol yderst vigtigt. Endvidere overvåges fosteret omhyggeligt med ultralydsskanninger af fosterets vækst og opsporing af hypertensive komplikationer til graviditeten. Den gravide instrueres i at mærke efter fosterbevægelser dagligt fra omkring 28 uger og i at kontakte fødeafdelingen ved mindre liv. CTG i slutningen af graviditeten anbefales på individuel indikation, hvis der er obstetriske komplikationer, inklusiv meget stort foster, HbA1c over 53 mmol/mol (7,0%) samt at den gravide mærker mindre liv. Forløsning kan komme på tale efter obstetrisk vurdering.
Ketoacidose er som nævnt i afsnit 2.4 en livstruende komplikation for fosteret og kræver omgående aktion med akut indlæggelse ideelt på medicinsk eller obstetrisk specialafdeling. Behandles efter vanlige retningslinjer, dog ofte med betydelig større insulindosis og i tæt samarbejde mellem obstetriker og diabetolog.
Se særskilt NBV 

2.12.6 Diabetisk nefropati, mikroalbuminuri, eller hypertension

Kvinder med disse tilstande følges med hyppige kontroller i hele graviditeten inklusiv måling af urin-albumin/kreatinin ratio eller døgnurin-albuminudskillelse ved hvert besøg. Ved blodtryk ≥ 135/85 mmHg eller urin-albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio) ≥ 300 mg/g påbegyndes behandling med Methyldopa. Der kan suppleres med Labetalol (Trandate) eller Nifedipin (Adalat Oros) ved behov. Målet er konsultationsblodtryk under 135/85 mmHg og urin-albumin (urin-albumin/kreatinin ratio) under 300 mg/døgn med henblik på at forebygge præeklampsi og/eller svær nefrotisk proteinuri.
Kvinder, der er i antihypertensiv behandling ved graviditetens start, kan fortsætte med dette. Behandling med ACE-hæmmer eller Angiotensin Receptor Blokkere skal ændres til Methyldopa. Betablokkere og calcium-antagonister kan om fornødent anvendes. Kvinder, der allerede er i behandling med diuretika (Furosemid eller Thiazid) før graviditeten, kan ofte med fordel fortsætte denne behandling, ellers bør diuretikabehandling så vidt muligt undgås (3).
Igangværende behandling med Magnyl 100-150 mg kan fortsætte under organogenesen og anbefales seponeret en uge før forventet fødsel. Ved opstart af Magnyl venter man ofte til efter organogenesen (10-12 fulde uger), men Magnyl bør opstartes før 16 uger for at reducere risikoen for præeklampsi, intrauterin væksthæmning og prænatal død (10).

2.12.7 Svær diabetisk retinopati

Kvinder med synstruende øjenforandringer følges med hyppige kontroller i hele graviditeten efter anbefaling af lokal øjenafdeling/øjenlæge, og laserbehandling eller binyrebarkinjektioner gives ved behov.

2.13 Interkurrent sygdom

I forbindelse med akut henvendelse/indlæggelse med interkurrent sygdom med feber og/eller kvalme og opkastninger anbefales måling af blodglukose, urin/blod for ketonstoffer og bestemmelse af venøs bikarbonat og eventuelt pH.

tiltoppen

3. Under fødslen

Der er en direkte korrelation mellem høje blodglukoseværdier hos kvinden under fødslen og neonatal hypoglykæmi. Erfaringsmæssigt falder insulinbehovet betydeligt under fødslen, hvilket øger risikoen for hypoglykæmi.

3.1 Mål for diabetesbehandlingen

Blodglukose 4-6 mmol/l. Blodglukose måles hver time.

3.2 Insulin og kost ved igangsættelse af fødslen

Sædvanlig kost og insulin indtil fødslen er godt i gang med regelmæssige veer. Når fødslen er i gang, vurderet af jordemoderen, kan der indledes infusion med isotonisk glukose, som kan justeres afhængig af blodglukoseværdierne. Glukoseinfusion og insulinbehandling følger lokale retningslinjer og stiler mod de i afsnit 3.1 nævnte mål for blodglukose.

3.3 Håndtering af insulinpumpe under igangsat fødsel

Ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger udarbejdes en separat plan for pumpeindstillingerne under igangsat fødsel og for efterfødselsforløbet. Denne plan kan lægges i pumpen, så patienten kan slå over på det relevante program under henholdsvis fødsel og efterfødselsperiode.

Pumpen kan beholdes på under fødslen. Den skal placeres til siden på abdomen, på ballerne eller lårene. Basalinfusionen kan initialt fortsættes med uændrede indstillinger og nedjusteres med cirka 50%, ofte til de værdier, som skal anvendes efter fødslen, f.eks. når blodglukose er under 5 mmol/l. Supplerende insulin gives med 1-4 IE ad gangen efter lokale retningslinjer, og pumpens indbyggede guide til supplerende insulin anvendes ikke under fødslen.

3.3 Insulin og kost ved elektivt sectio

Patienten faster efter anæstesiafdelingens retningslinjer, og glukose- og insulintilførsel kan foregå efter lokale retningslinjer.

Som forslag kan bruges: Aftenen inden elektivt sectio tages vanlig aften/nat insulindosis. Om morgenen før sectio (typisk kl. 7.30) tages som tommelfingerregel 33% af morgen+frokost insulindosis fra dagen før givet som langsomvirkende insulin. Samtidig opsættes infusion isotonisk glukose 20-60 ml/time justeret efter blodglukoseniveau.

Ved insulinpumpebehandling nedjusteres basalraterne (cirka 50-70% af aktuelle dosis i slutningen af graviditeten) så sent som muligt inden sectio. Hvis fasteblodglukose er over 7 mmol/l, suppleres med 1-2 IE hurtigvirkende insulin. Ved blodglukose < 4 mmol/l øges glukoseinfusionshastigheden til det dobbelte i 30 minutter.

tiltoppen

4. Efter fødslen

Ambulant kontrol i kvindens vanlige diabetesambulatorium cirka 2 måneder efter fødslen inklusiv fotoscreening af øjnene og måling af TSH med henblik på opsporing af hypothyroidisme og post-partum thyreoiditis. Ved tidligere behov kan tilbydes besøg hos diabetessygeplejerske og/eller diætist.

4.1. Mål for diabetesbehandlingen

Ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger udarbejdes en separat plan for insulindosis i efterfødselsforløbet. Hos pumpebehandlede kan denne plan lægges i pumpen, så patienten kan slå over på det relevante program efter fødslen og justere efter behov.

Mål for behandlingen:

  • Undgå svære hypoglykæmiske tilfælde. 
  • Blodglukose 4-10 mmol/l er generelt tilfredsstillende. 

4.2. Insulinbehov

Efter fødslen stiger insulinfølsomheden betydeligt, og insulinbehovet falder som oftest til værdier omkring 60% af behovet før graviditetens indtræden. I henhold til lokale retningslinjer reduceres insulindosis derfor umiddelbart efter fødslen til værdier omkring 1/3 af dosis dagen før fødslen. Specielt skal natinsulindosis reduceres tilstrækkeligt. Eventuelt kan man give insulin efter skema de første par dage. Når mælken løber til, kan insulinbehovet falde yderligere blandt andet på grund af kulhydratforbruget ved amning (cirka 50 gram kulhydrat/døgn). Individuel daglig justering af insulindosis er nødvendig. Kvinden kan informeres om langsomt stigende insulinbehov de næste uger til måneder og igen ved amningens ophør. Ammende kvinder har i gennemsnit et insulinbehov, der er 10-20% lavere end ikke-ammende kvinders (22).

Hos kvinder med type 2 diabetes kan insulinbehandlingen oftest seponeres umiddelbart efter fødslen. Alternativt gives en tredjedel af dosis døgnet før fødslen, og man stiler mod seponering indenfor få dage. Kvinder med type 2 diabetes i behandling med Metformin før graviditeten skal orienteres om, at Metformin om nødvendigt kan anvendes under amning, men at mindre mængder overføres til barnet. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Som udgangspunkt anbefales insulinbehandling i ammeperioden, hvis der er behov for medicinsk behandling.
Hos ammende kvinder skal man være yderst tilbageholdende med supplerende insulin ved høje blodglukoseværdier, især til natten. Ved præprandielle blodglukoseværdier over 10 mmol/l kan der suppleres med 1 IE hurtigvirkende insulin. Der må ikke suppleres med mere end 4 IE ad gangen og kun før hovedmåltider.

Når amningen er ophørt, kan samme insulindosis som forud for graviditeten ofte anvendes.

4.3 Blodtrykssænkende behandling

Kvinder med kendt hypertension, nefropati eller mikroalbuminuri, der forud for graviditeten og i graviditeten var i blodtrykssænkende behandling, kan have behov for fortsat behandling efter fødslen.

Hvis der under graviditeten blev opstartet blodtrykssænkende behandling pga. præeklampsi, kan behandlingen ofte udtrappes i løbet af de første dage til uger efter fødslen.

Hvis der 3 måneder efter fødslen er persisterende hypertension og/eller albuminuri (urin-albumin/kreatinin ratio ≥30 mg/g), kan blodtrykssænkende behandling med hæmning af renin angiotensin systemet opstartes.

Under amning anbefales Enalapril og Captopril ved forventet fortsat længerevarende behandlingsbehov, især hvis der er persisterende albuminuri. Nifedipin (Adalat Oros) og Labetalol (Trandate) kan også anvendes under amning. Ved behandling med Labetalol (Trandate) skal dog udvises forsigtighed, da det kan maskere symptomer på hypoglykæmi. Diuretika (Furosemid eller Thiazid) kan anvendes, hvis det anvendtes forud for og under graviditet, men bør ikke opstartes i ammeperioden. Methyldopa er ikke førstevalgspræparat efter fødslen pga. bivirkninger i form af træthed og risiko for forværring af eventuel post-partum depression. Angiotensin Receptor Blokkere bør ikke anvendes under amning (3).

4.4 Lipidsænkende medicin

Kvinder, som forud for graviditeten var i lipidsænkende medicin kan genoptage denne behandling, når amning er ophørt.

4.5. Kost

Der gives kostvejledning ud fra individuelle forhold ved amning, forhøjet energibehov og hypoglykæmi. Specielt bør kulhydratindtaget være tilstrækkeligt for at undgå hypoglykæmi og ketonæmi. Der anbefales cirka 210 g kulhydrat per døgn, primært med lav glykæmisk indeks (23,24). Der bør være kulhydrat inden for rækkevidde ved ammepladsen. Mange genvinder deres præ-gravide vægt indenfor 1-2 måneder, og efter ammeperioden kan vejledning i energireduceret kost gives efter behov.

tiltoppen

Appendix: Insulinbehandling af gestationel diabetes

Diagnosekoder (ICD):
O24.4 E Insulinbehandlet gestationel diabetes mellitus

Der henvises til gældende NBV udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) vedrørende gestationel diabetes:

I herværende appendix berøres kun principperne for insulinbehandling ved gestationel diabetes.

Definition:
Gestationel diabetes: Nedsat glukosetolerance, der debuterer eller først erkendes i graviditeten. Se venligst ovennævnte DSOG guideline med hensyn til detaljer for screening, diagnosticering m.v.

Det følgende gælder ikke kvinder med manifest diabetes i graviditeten. Disse behandles som kvinder med prægestationel diabetes (se tidligere afsnit).

Visitation:
Insulinbehandling af GDM varetages af de afdelinger, der ifølge specialeplanen er godkendt til denne funktion.
Behandling:
Behandling af gestationel diabetes (GDM) reducerer risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75% og risikoen for makrosomi med 50% (25).

Når diagnosen GDM er stillet, påbegyndes nonfarmakologisk behandling:
* Hjemmemonitorering af blodglukose
* Diætvejledning
* Motionsvejledning
* Tæt obstetrisk kontrol inklusiv plan for igangsættelse af fødslen
Behandlingsmålet er blodglukose 4-6 mmol/l før hovedmåltider og 4-8 mmol/l ca. 1½ time efter hovedmåltider. Hvis behandlingsmålet ikke er opnået indenfor 1 uge efter påbegyndt nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandlingen, og insulinbehandling overvejes. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er ≥ 2 forhøjede værdier uden oplagt forklaring. HbA1c måles ved diagnosen og herefter med 2-4 uger mellemrum. Målet for HbA1c er under 38 mmol/mol (5,6%) (10). Hvis fosterskønnet er over +2 SD eller ved ultralydsestimeret vægtestimat +15-20% søges diabetesbehandlingen intensiveret yderligere.
Orale antidiabetika anbefales ikke til gravide i Danmark.

Insulinbehandling:
a) Opstart af insulinbehandling kan foregå ambulant med telefonisk titrering af insulindosis med få dages mellemrum.
b) Humane insuliner og hurtigvirkende insulinanaloger som Aspart, Lispro, Aspart Protamin (Novomix 30), Detemir og Glargin kan anvendes.
c) Basal-bolus terapi (4-gangs-behandling med hurtigvirkende insulin før hovedmåltider og langsomvirkende insulin til natten) har fysiologiske fordele og kan anvendes primært. Der er i flere centre erfaring med at anvende insulin Novomix 30 to gange dagligt, hvilket kan øges til 3 gange dagligt ved behov.
d) Ved fastlæggelse af den initiale insulindosis skal der tages hensyn til den betydelige insulinresistens, samt at det totale estimerede døgn-insulinbehov i 3. trimester gennemsnitligt er cirka 0,9 IE per kg legemsvægt. Der kan lægges ud med 0,3 IE/kg legemsvægt. Hurtig og intensiv titrering af insulindosis ved mangelfuld effekt på blodglukoseværdierne er yderst nødvendig. Kvinden kan med fordel selv oplæres i øgning af insulindosis efter retningslinjerne mellem kontakt til diabetesbehandlere.

Kontrol af plasmaglukose under fødslen:
a) Hos insulinbehandlede bør blodglukose kontrolleres med 1-2 timers mellemrum under fødslen. Målet er blodglukose mellem 4 og 6 mmol/l.
b) Ved kraftigt ve-arbejde kan flydende kulhydrater tilbydes i form af saftevand, intravenøs glukose eller lignende.
c) Ved blodglukose over 6 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen, og supplering med 2-4 IE hurtigvirkende insulin (analog eller human) overvejes.
d) Ved blodglukose under 4 mmol/l suppleres med hurtigvirkende kulhydrater i form af saftevand, intravenøs glukose eller lignende.
e) Ved igangsættelse af fødslen fortsætter kvinden med vanlig insulindosis, indtil hun skønnes at være i aktiv fødsel. Under aktiv fødsel er insulinbehovet betydeligt lavere end vanligt, cirka en tredjedel, og der vil ofte ikke være behov for yderligere insulinindgift. Alternativt gives insulin efter behov i henhold til gældende praksis for fødende med prægestationel diabetes.

Kontrol og behandling efter fødslen
a) Blodglukose måles indenfor 2 timer efter fødslen hos moderen. Primært observeres
kvinden uden fast insulinbehandling, og der kan gives insulin ved behov ud fra blodglukoseværdierne for at afdække eventuelt vedvarende insulinbehov. I enkeltstående tilfælde kan den faste insulinbehandling fortsættes efter fødslen i reduceret dosis, typisk cirka en tredjedel af dosis før fødslen.
b) De fleste kan i løbet de første 3 dage klare sig uden insulin.
c) Alle bør have udført en OGTT 2-3 måneder efter fødslen.
d) Kvinder med tidligere GDM tilrådes en sund livsstil og at få kontrolleret deres glukosetolerance med 1-3 års interval.

tiltoppen  

Forfattere

Dorte Møller Jensen

Elisabeth R. Mathiesen

Lene Ringholm (tovholder)

Lise Lotte Torvin Andersen

Margrethe Møller

Per Ovesen

Peter Damm

Sine Knorr

Trine Tang Christensen

Ulla Kampmann Opstrup

tiltoppen  

Referencer

1. Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J: Peri-conception hyperglycaemia and nephropathy are associated with risk of congenital anomaly in women with pre-existing diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 2012
2. Glinianaia SV, Tennant PW, Bilous RW, Rankin J, Bell R: HbA(1c) and birthweight in women with pre-conception type 1 and type 2 diabetes: a population-based cohort study. Diabetologia 55:3193-3203, 2012
3. Ringholm L, Damm JA, Vestgaard M, Damm P, Mathiesen ER: Diabetic Nephropathy in Women With Preexisting Diabetes: From Pregnancy Planning to Breastfeeding. Curr Diab Rep 16:12, 2016
4. Ekbom P, Damm P, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U, Molvig J, Mathiesen ER: Pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria. Diabetes Care 24:1739-1744, 2001
5. Nielsen LR, Damm P, Mathiesen ER: Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes Care 32:38-44, 2009
6. Lorenzen T, Pociot F, Stilgren LS, Kristiansen OP, Johannesen J, Olsen PB, Walmar A, Larsen AV, Albrechtsen NC, Eskildsen PC, Andersen OO, Nerup J: Markører for IDDM-risiko hos børn af danske IDDM-patienter. En populationsbaseret, historisk prospektiv undersøgelse. Ugeskr Laeger 161:953-958, 1999
7. App: Gravid med Diabetes. Center for Gravide med Diabetes, Rigshospitalet. https://itunes.apple.com/dk/app/gravid-med-diabetes/id797791382?l=da&mt=8. 2017.
8. Damm JA, Asbjornsdottir B, Callesen NF, Mathiesen JM, Ringholm L, Pedersen BW, Mathiesen ER: Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with type 1 and type 2 diabetes: prevalence, antihypertensive strategy, and pregnancy outcome. Diabetes Care 36:3489-3494, 2013
9. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Hypertension og præeklampsi. https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5912086cebbd1a468e39bc00/1494354034555/Præeklampsi+guideline+2017.pdf . 2017.
10. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco MC, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 377:613-622, 2017
11. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, Glumer C, Frandsen MM, Jensen DM, Mathiesen ER: HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy. Diabetes Care 27:1200-1201, 2004
12. Nielsen LR, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B, Johansen M, Damm P, Mathiesen ER: Hypoglycemia in pregnant women with type 1 diabetes: predictors and role of metabolic control. Diabetes Care 31:9-14, 2008
13. Secher AL, Stage E, Ringholm L, Barfred C, Damm P, Mathiesen ER: Real-time continuous glucose monitoring as a tool to prevent severe hypoglycaemia in selected pregnant women with Type 1 diabetes - an observational study. Diabet Med 31:352-356, 2014
14. Mathiesen ER: Pregnancy Outcomes in Women With Diabetes-Lessons Learned From Clinical Research: The 2015 Norbert Freinkel Award Lecture. Diabetes Care 39:2111-2117, 2016
15. Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER: Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 27:724-728, 2014
16. Secher AL, Ringholm L, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER: The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 36:1877-1883, 2013
17. Mathiesen ER, Christensen AB, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P: Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: test of an algorithm [correction of analgoritm]. Acta Obstet Gynecol Scand 81:835-839, 2002
18. Evers IM, de Valk HW, Visser GH: Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 328:915, 2004
19. Jensen DM, Damm P, Moelsted-Pedersen L, Ovesen P, Westergaard JG, Moeller M, Beck-Nielsen H: Outcomes in type 1 diabetic pregnancies: a nationwide, population-based study. Diabetes Care 27:2819-2823, 2004
20. Klemetti MM, Laivuori H, Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Teramo K: Obstetric and perinatal outcome in type 1 diabetes patients with diabetic nephropathy during 1988-2011. Diabetologia 58:678-686, 2015
21. Persson M, Norman M, Hanson U: Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: A large, population-based study. Diabetes Care 32:2005-2009, 2009
22. Ringholm L, Mathiesen ER, Kelstrup L, Damm P: Managing type 1 diabetes mellitus in pregnancy--from planning to breastfeeding. Nat Rev Endocrinol 8:659-667, 2012
23. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids (Macronutrients). http://www.nap.edu/read/10490/chapter/1. 2005. 14-4-2017.
24. Reader D, Franz MJ: Lactation, diabetes, and nutrition recommendations. Curr Diab Rep 4:370-376, 2004
25. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS: Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352:2477-2486, 2005